陳華娟

馬爾尼菲青霉菌病是由于感染馬爾尼菲青霉菌所致的真菌感染性疾病。馬爾尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM）是青霉菌中唯一的呈溫度雙相型的致病菌，是一種罕見(jiàn)的致病菌。第1例有記載的人類(lèi)感染是在實(shí)驗(yàn)室中分離真菌時(shí)弄破手指而發(fā)生的，第1例自然感染由DiSalvo等［1］報(bào)道，患者是一位曾在越南工作過(guò)的美籍傳教士。馬爾尼菲青霉菌既可感染健康人，也可感染免疫力低下的患者［2］，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫39～40℃。發(fā)熱不規(guī)則，反復(fù)出現(xiàn)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者伴有貧血、體重減輕、血小板減少、淋巴結(jié)和肝、脾腫大。肺部受累表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛等。累及消化系統(tǒng)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血便等；骨受累表現(xiàn)為溶骨性損害，包括骨周組織出現(xiàn)皮下膿腫。至少70%以上的播散性感染累及皮膚，皮損形態(tài)多種多樣，以傳染性軟疣樣中央具壞死性臍窩狀凹陷的損害較為特殊［3］。而軟組織炎或膿腫形成者相當(dāng)常見(jiàn)，膿腫或軟組織腫塊有壓痛，但無(wú)局部發(fā)紅及皮溫升高。腫塊自行破潰或切開(kāi)引流后難以愈合，一般抗炎治療無(wú)效［3］。我科于2012年5月收治1例播散型馬爾尼菲青霉菌病患者?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，50歲，以“馬爾尼菲青霉菌病”收住我院?；颊呷朐簳r(shí)，貧血，面色及眼結(jié)膜蒼白；咳嗽，咳少量白色粘液痰，氣喘；發(fā)熱，平均體溫38℃，全身酸痛，雙膝關(guān)節(jié)腫痛；雙下肺可聞及少量濕性啰音；全身皮膚皮屑多；雙手前臂見(jiàn)多處破潰，大?。?cm×3cm）～（5cm×2cm），表面膿液滲出，局部紅腫見(jiàn)肉芽組織增生；右小腿中下段內(nèi)側(cè)皮膚見(jiàn)一處潰瘍，大小約8cm×10cm，表面膿液滲出，局部紅腫見(jiàn)肉芽組織增生；左小腿內(nèi)上側(cè)見(jiàn)1處破潰，大小約3.5cm×2cm，表面膿液滲出。多次HIV抗體檢測(cè)陰性。CT檢查：①雙肺炎癥改變，②雙側(cè)胸膜肥厚，③雙側(cè)肋骨多發(fā)骨性破壞。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 10.28×109／L，糖皮質(zhì)激素受體（GR）87.61%，血紅蛋白（HGB）82g／L，血小板（PLT）261×109／L。血沉111mm／h，總蛋白59g／L，白蛋白25g／L，白球蛋白比例0.74，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶252U／L，堿性磷酸酶649U／L，血鈣2.06mmol／L，血糖6.31mmol／L，乳酸脫氫酶88U／L，羥丁酸脫氫酶54U／L，肌酸激酶12U／L，載脂蛋白 A 0.98g／L。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢哌酮他唑巴坦敏感。患者入院第8天和第9天出現(xiàn)神志不清、雙眼上視及四肢抽搐3次。未見(jiàn)異常腦電圖、腦電地形圖。入院后遵醫(yī)囑給予抗真菌、抗感染、抗癲癇治療及對(duì)癥支持治療?；颊咦≡?1天后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理疏導(dǎo)

患者自確診為馬爾尼菲青霉菌病已有5年時(shí)間，由于全身多系統(tǒng)受累、局部皮膚破潰，出現(xiàn)癲發(fā)作、長(zhǎng)期藥物治療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；應(yīng)用激素所致的體貌改變等原因，使患者承受巨大的心理壓力，出現(xiàn)焦慮、抑郁、易怒、不愿與人交流等心理。主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行交流，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，耐心傾聽(tīng)患者及其家屬提出的問(wèn)題，認(rèn)真解答。對(duì)患者不害怕、不排斥，多給予生活上的關(guān)心與照顧。介紹國(guó)內(nèi)外治愈的臨床病例，幫助患者樹(shù)立治療的信心，使其積極配合治療。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化

2.2.1 發(fā)熱的護(hù)理

每4h測(cè)量并記錄體溫1次。遇有高熱時(shí)，每30分鐘測(cè)量體溫1次，并及時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫時(shí)患者出汗多，及時(shí)為其擦干并及時(shí)更換衣服。指導(dǎo)患者多飲水，防止發(fā)生虛脫。

2.2.2 保持呼吸道通暢，維持有效呼吸

患者咳嗽伴有氣喘，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的次數(shù)、頻率、節(jié)律及深淺度的變化，觀察口唇及肢端的色澤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)紫紺等缺氧癥狀。保持呼吸道通暢，讓患者進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)排出痰液，必要時(shí)協(xié)助拍背，促進(jìn)排痰。指導(dǎo)患者吸氧，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑吸氧。

2.3 皮膚潰瘍的護(hù)理

患者雙手臂和雙小腿多處破潰并伴有膿液滲出，做好皮膚護(hù)理十分重要。注意觀察潰爛面積、膿液滲出及治療效果，及時(shí)評(píng)估并記錄。指導(dǎo)患者用生理鹽水清洗完整皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚的清潔和干燥，去除皮屑。及時(shí)為患者修剪指甲，以防抓破皮膚。囑患者穿干凈、寬松的棉質(zhì)衣服。保持床單位的整潔、干燥，每日更換床單。

2.4 藥物治療的護(hù)理

2.4.1 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的護(hù)理

患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥，不可自行停藥或減量，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象。同時(shí)服用保護(hù)胃黏膜的藥物，防止發(fā)生消化道潰瘍。

觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血小板及肝功能變化。囑患者不可隨意停藥、減量、漏服或更換其它藥物，盡可能應(yīng)用同一廠家的藥物。

2.4.3 預(yù)防復(fù)發(fā)

有報(bào)道馬爾尼菲青霉菌病成功治療后的復(fù)發(fā)率在4%～50%，建議患者終身應(yīng)用伊曲康唑預(yù)防復(fù)發(fā)［4］。告知患者患病就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生所應(yīng)用的藥物，避免藥物相互作用，增加危險(xiǎn)性。協(xié)同醫(yī)生做好患者終身用藥宣教。

2.5 加強(qiáng)感染控制，防止交叉感染

2.5.1 保持病房清潔

將患者安置在通風(fēng)及透氣良好的單人房間，每天用1 000mg／L含氯消毒液濕拖病房地面2次，保持地面干燥。病室門(mén)口放置1瓶葡萄糖酸氯已啶乙醇溶液（葡萄糖酸氯已啶含量為0.2%，乙醇含量為53.1%），操作前后及接觸患者前后均進(jìn)行手消毒。

2.5.2 被服固定使用

患者的被服放置在黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，并作標(biāo)記，進(jìn)行煮沸消毒后再清洗，送回病房后由患者專(zhuān)人使用。膿性分泌物污染的被服給予焚燒。患者出院后，所用被服按上述方法洗凈后，再進(jìn)行高壓蒸汽滅菌后方可在病房使用。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食含鐵、含鈣及含鉀豐富的食物，如動(dòng)物肉類(lèi)、肝臟、血、牛奶、魚(yú)類(lèi)、小白菜、香蕉、橙汁等以增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，提高機(jī)體抵抗力。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白2.5g／d，連續(xù)輸注3天。

2.7 預(yù)防壓瘡及血栓性靜脈炎

患者長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、全身酸痛以及肢體無(wú)力，注意保持局部皮膚的清潔、干燥。建立翻身卡，嚴(yán)密觀察及評(píng)估患者受壓部位的皮膚情況，鼓勵(lì)及協(xié)助患者翻身。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩下肢，防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。

2.8 出院指導(dǎo)

患者雙手臂和雙小腿多處破潰出現(xiàn)肉芽組織增生，未完全愈合，指導(dǎo)患者注意保持居住環(huán)境的衛(wèi)生，做好新生皮膚保護(hù)，防止感染加重?；颊咂つw皮屑多，囑患者家屬為患者更換床單位時(shí)戴口罩。向患者及其家屬充分強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持藥物治療及定期復(fù)診的必要性。囑與患者密切接觸者應(yīng)做真菌培養(yǎng)及胸片，及早發(fā)現(xiàn)疾病并治療馬爾尼菲青霉菌?。?］。

3 小結(jié)

馬爾尼菲青霉菌病主要感染免疫力低下的人群，如未得到早期的診斷和適當(dāng)?shù)闹委煟劳雎矢哌_(dá)91.3%［3］?；颊呋疾〕跗诘氖装l(fā)癥狀為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢潰瘍，多方求醫(yī)后確診，就醫(yī)過(guò)程中病情不斷加重。為了延長(zhǎng)患者生命、改善其生活質(zhì)量，我們護(hù)理時(shí)注重心理疏導(dǎo)，緩解患者的心理壓力；做好病情觀察；告知患者藥物治療的副作用和不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)終身用藥；做好防護(hù)及隔離措施，預(yù)防皮膚潰瘍感染加重；給予營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的免疫力，預(yù)防壓瘡和血栓性靜脈炎的發(fā)生。

［1］ DiSalvo AF，F(xiàn)ickling AM，Ajello L.Infection caused by Penicillium marneffei：description of first natural infection in man.Am J Clin Pathol，1973，60（2）：259－263.

［2］ Ma KF，Tsui MS，Tsang DN.Fine needle aspiration diagnosis of Penicillium marneffei infection.Acta Cytol，1991，35（5）：557－559.

［3］ 劉博，付萍.馬爾尼菲青霉菌病的研究進(jìn)展.皮膚病與性病，2012，32（1）：26－28.

［4］ Wu TC，Chan JW，Ng CK，et al.Clinical presentations and outcomes of Penicillium marneffei infections：a series from 1994to 2004.Hong Kong Med J，2008，14（2）：103－109.

［5］ 楊燕珠，何婉.馬爾尼菲青霉病患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38（3）：183－184.