趙博倫

美國著名護理理論家羅伊在對適應(yīng)模式的基本概念進行描述時運用“完好狀態(tài)（wellbeing）”來代替“健康（health）”。她認為，一個人對生活目的、生活意義的理解和對目前軀體情況的接受是影響其整體狀態(tài)的重要因素，所謂“健康”已經(jīng)不局限于身心沒有疾病，還應(yīng)包括在疾病過程中的適應(yīng)狀態(tài)［1］。羅伊認為人是一個適應(yīng)系統(tǒng)，與環(huán)境間不斷相互作用。人在接受各種刺激的作用后，通過生理調(diào)節(jié)和認知調(diào)節(jié)在生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴四個效應(yīng)器上表現(xiàn)出適應(yīng)反應(yīng)或適應(yīng)失敗，同時這個結(jié)果反過來作為一個新的刺激重新作用于人類系統(tǒng)從而形成了人類適應(yīng)的閉合系統(tǒng)。環(huán)境中的刺激，根據(jù)對人的影響程度將刺激分成固有刺激、相關(guān)刺激和剩余刺激三個層次，其中固有刺激為人類系統(tǒng)當時所面臨的最主要的內(nèi)部或外部刺激；相關(guān)刺激是對固有刺激產(chǎn)生的效果有補充作用的其它刺激；剩余刺激是存在于人類系統(tǒng)內(nèi)外的一種隱含因素，其作用在當時的情境下不容易被察覺，因此常常被忽略［1］。對生理調(diào)節(jié)和認知調(diào)節(jié)在生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴四個效應(yīng)器的評估為一級評估，對固有刺激、相關(guān)刺激和剩余刺激三個層次的評估為二級評估，通過對這兩個級別的評估對患者適應(yīng)性水平可以有比較清晰的認識，同時指導護理實踐。

白血病是一個病程漫長且多數(shù)預后不佳的惡性疾病，患者時刻面臨著軀體變化和精神壓力，往往促使患者陷入適應(yīng)失敗的狀態(tài)，如不及時進行調(diào)整，患者很可能陷入絕境。因此，根據(jù)羅伊適應(yīng)理論，護士的工作旨在所有生命過程中（包括死亡過程）采取相應(yīng)方式和手段，通過激發(fā)各個疾病階段的適應(yīng)性反應(yīng)來達到患者的“完好狀態(tài)”。而白血病是一個較為特殊的疾病類型，其漫長的病程以及驟變的軀體和精神癥狀，使病程呈明顯的無序階段性分布，需變最終目標為多個階段性的短期目標，循序漸進的完成疾病全程的照護。因此，根據(jù)白血病患者的病情發(fā)展大體特點將其分成三個階段，在每個階段分別進行適應(yīng)性水平評估并設(shè)計針對性的護理方案。

1 白血病急性發(fā)作階段

1.1 情境描述

處于此階段的白血病患者，軀體癥狀為面色蒼白、頭暈乏力、心悸氣短、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、大汗、口腔黏膜潰瘍以及牙齦腫大，存在多種出血傾向，重癥患者還可能出現(xiàn)內(nèi)臟大出血，甚至發(fā)生致命性顱內(nèi)出血。此時，患者必須被動的接受多種治療性和支持性的護理行為，同時醫(yī)生將根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案。

1.2 適應(yīng)性分析

基本生理指標的極度偏離以及多種介入性治療方案的實施超出患者自我適應(yīng)性調(diào)節(jié)的范圍，造成此階段以生理功能效應(yīng)器為主的適應(yīng)失敗。固有刺激：白血病急性發(fā)作引起的生理功能紊亂。相關(guān)刺激：介入性治療方案引起的疼痛感。剩余刺激：環(huán)境中的不良因素，如空氣不流通、燈光長時間照射、噪音等。

1.3 相關(guān)護理對策

本階段的護理目標為最大程度地減輕患者軀體癥狀，增加患者舒適感。

首先，遵醫(yī)囑給予對癥藥物治療以及物理治療，各種操作盡可能動作輕柔、一次成功，減輕患者的軀體痛苦。其次，密切觀察患者的生命體征以及病情變化，根據(jù)患者具體情況提供以提高舒適感為目的的支持性護理行為，如給予高營養(yǎng)飲食、增加機體抵抗力；及時更換潮濕的床單和衣物，保持皮膚干燥；定時開窗通風，保持空氣清新；調(diào)節(jié)光線強度，減少人員流動，控制各種可能的噪音源，為患者營造一個安靜溫馨的休養(yǎng)環(huán)境。最后，提供心理上的支持，通過精神上的滿足來提高患者軀體的適應(yīng)水平，如允許親近的家屬陪伴，允許在病房中擺放患者平日喜歡的物品，如鮮花、娃娃等；耐心傾聽患者的痛苦傾訴，并不時給予鼓勵；患者極端痛苦時，握緊患者的手或輕輕撫摸患者的手臂、背部，讓患者感覺被關(guān)心和重視；每次實施治療方案之前，要向患者解釋清楚為什么、怎么做、會怎樣，獲得患者的許可后方可進行。

2 白血病化學治療階段

2.1 情境描述

化療是白血病患者的一個重要且漫長的階段，在這個過程中，患者的生理和心理將會發(fā)生不同程度的變化?；煏е聬盒摹I吐、頭痛、乏力、發(fā)熱、麻木、脫發(fā)等副作用，使患者承受巨大的心理壓力，患者表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、多疑，過分注意他人的目光和言語，甚至自殺。

2.2 適應(yīng)性分析

本階段化療藥物的副作用導致患者產(chǎn)生以生理功能和自我概念兩個效應(yīng)器為主的適應(yīng)失敗，同時由于化療期間患者無法進行一些特殊活動而使得其角色功能產(chǎn)生一定程度的適應(yīng)失敗。

固有刺激：化療藥物的副作用。相關(guān)刺激：患者心理對化療藥物的排斥。剩余刺激：環(huán)境不良影響因素，如他人目光、目睹其他化療患者的反應(yīng)和外表變化；化療環(huán)境空氣不清新；飲食不潔等。

2.3 相關(guān)護理對策

本階段的主要護理目標為最大程度控制化療藥物對患者造成的生理和心理上的傷害，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

首先，給予富有營養(yǎng)的高熱量、高蛋白、高維生素的食物，以補充因化療所耗損的大量蛋白質(zhì)和脂肪，這是保證化療順利進行的一個重要條件。注意保護皮膚，經(jīng)常用軟毛巾擦浴，保持皮膚清潔、干燥，促進血液循環(huán)，增強皮膚抵抗力。病室必須保持清潔衛(wèi)生、空氣流通，每天進行紫外線空氣消毒，盡量謝絕親友探望。患者盡量不去公共場所。其次，化療期間加強病情的觀察與護理?；熕幬飳ρ艿拇碳ば源螅瑧?yīng)用化療藥物注意保護血管。靜脈注射化療藥物必須確認針頭在血管內(nèi)時方可推藥。推藥時速度應(yīng)緩慢，以減輕對血管的刺激。防止藥液外溢，藥液一旦外溢，立即用利多卡因進行局部封閉，減輕局部損傷。注意觀察化療藥物的毒副作用，如長春新堿可造成唇、手、腳發(fā)麻等末梢神經(jīng)炎表現(xiàn)，三尖衫醇堿或柔紅霉素可致心臟毒性等，需密切觀察，及時處理，以免引起嚴重后果。再次，患者對化療的態(tài)度是影響生存質(zhì)量的最大因素。因此，喚起患者的信心是關(guān)鍵。針對不同文化層次患者對疾病認可的不同，在化療前詳細解釋化療的必要性和可能發(fā)生的副反應(yīng)、化療進展情況，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，向患者講解化療藥物的作用機理主要是殺傷血液中的癌細胞，充分強調(diào)化療藥物對治療白血病的積極作用，使患者對化療藥物產(chǎn)生正性的心理暗示。還可以安排患者與其他成功經(jīng)歷化療且恢復較好的患者面對面交流，讓其看到希望，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 經(jīng)歷多次病情平穩(wěn)與惡化交替后的疲勞階段

3.1 情境描述

處于此階段的患者已經(jīng)經(jīng)歷了幾年以上的病程，身心已極度疲憊，軀體因經(jīng)歷大量化療以及激素治療而遭到內(nèi)在和外在的嚴重損害，其中個人形象的變化是這個階段患者較為關(guān)注的問題。疾病的遷延不愈以及龐大的治療費用，使患者心理產(chǎn)生悲觀絕望情緒，甚至放棄治療。同時，由于久病，患者家屬對患者的關(guān)心程度也有所減退，患者的愛與歸屬需求得不到很好的滿足，使得患者變得自我封閉。

3.2 適應(yīng)性分析

軀體形象的改變促使自我概念效應(yīng)器的適應(yīng)失敗；家庭關(guān)系的變化造成相互依賴效應(yīng)器的適應(yīng)失敗。

固有刺激：白血病遷延不愈。相關(guān)刺激：軀體形象改變；親人不理解；費用問題。剩余刺激：環(huán)境中的不良因素，如聞知病友病故。

3.3 相關(guān)護理對策

本階段的主要護理目標為爭取家屬、親友、同事等社會系統(tǒng)的默契配合，積極與患者進行溝通，增強其戰(zhàn)勝自我的決心和信心。

首先，應(yīng)通過積極暗示、鼓勵支持性語言取得患者的信任，與患者建立良好的、相互信任的護患關(guān)系，誘導其宣泄出憂郁自閉的原因，以消除患者顧慮，減輕其心理負擔。根據(jù)不同患者的具體情況，有針對性地進行疾病知識的宣教，提高患者對疾病的認知水平，使患者能夠有意識地進行自我防護，減少疾病復發(fā)的概率，從而增強其恢復疾病的信心。積極與患者家屬進行溝通，向患者家屬講解患者此階段的心理變化特點，強調(diào)家人的愛與關(guān)懷對患者疾病康復的重要性，最大程度的爭取家屬和社會系統(tǒng)的配合。對于有自殺傾向的患者，應(yīng)深入了解引起自殺傾向的原因，根據(jù)患者的性格特征從不同角度說服患者以提高對挫折的應(yīng)激能力。同時密切觀察患者的情緒變化，加強防范措施，杜絕意外發(fā)生。

4 小結(jié)

羅伊適應(yīng)模式邏輯嚴密、思維清晰、概念明確、應(yīng)用性強，較為容易理解和掌握，它以模型化的形式為護理實踐提供了一個較為完整有序的思路以及確鑿的理論基礎(chǔ)。在國外，羅伊適應(yīng)模式與整體護理相結(jié)合已經(jīng)在護理學科的各個領(lǐng)域得到了廣泛的運用，形成了比較系統(tǒng)的運作模式。在我國，對羅伊適應(yīng)模式的理解、研究和應(yīng)用還處于較為模糊的狀態(tài)［2］，尤其是在白血病這個日趨龐大的疾病群體中的應(yīng)用幾乎為空白。本文正是基于此出發(fā)點，以羅伊適應(yīng)模式為基礎(chǔ)，針對白血病患者特點嘗試提出應(yīng)用指導，為今后應(yīng)用系統(tǒng)化提供借鑒。

［1］ Roy SC，Andrews HA.The Roy adaptation model.3rd.Stamford：Appleton ＆ Lange，1999：32－37，72－73.

［2］ 邢映影.Sister Callista Roy適應(yīng)模式的應(yīng)用.護士進修雜志，2002，17（8）：624－626.