劉 峰

股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展

劉 峰

隨著交通事故日益增多和人口老齡化伴隨的骨質(zhì)疏松造成骨的易脆性增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐漸上升,已成為影響老年人生活質(zhì)量、增加社會(huì)負(fù)擔(dān)的公共問(wèn)題。粗隆間骨折治療方法較多，治療效果差別也較大，本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，就股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展做一綜述。

股骨粗隆間骨折；治療；手術(shù)方式

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，為老年人常見(jiàn)的髖部骨折，其發(fā)病率占四肢骨折的3.51%[1]，占髖部骨折的65%。股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折少見(jiàn)不愈合。近年來(lái)內(nèi)固定器械迅速發(fā)展，粗隆間骨折術(shù)后的早期康復(fù)已趨于普遍，治療效果明顯提高，但髖內(nèi)翻、下肢短縮畸形及長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生率依然較高。粗隆間骨折治療的目的是恢復(fù)骨折部位的解剖，盡早恢復(fù)肢體功能，減少并發(fā)癥及死亡率。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于股骨粗隆間骨折的治療方法較多，但是沒(méi)有達(dá)到完全滿意的方法，而且在傷后有較高的死亡率，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療的措施主要是牽引，加上輔助的功能鍛煉及藥物治療，仍然是一種簡(jiǎn)單有效的方法。 優(yōu)點(diǎn)：（1）操作方便、簡(jiǎn)單，適用范圍廣；（2）牽引狀態(tài)下允許患者進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)病人的干擾較??；（3）傷口愈合的速度很快，比較容易被病人所接受，并且不會(huì)破壞患部的血液運(yùn)行，保證骨愈合的基本條件能夠滿足；（4）牽引能夠有效調(diào)整前傾角和頸干角，骨折接觸面較大，可避免創(chuàng)傷反應(yīng)，有效地達(dá)到解剖及功能復(fù)位的目的，沒(méi)有再次取內(nèi)固定對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。在基層醫(yī)院仍不失為一種有效方法。在臥床的同時(shí)，必須重視骨質(zhì)疏松對(duì)粗隆間骨折愈后的影響。有數(shù)據(jù)顯示，僅僅有20%～40%經(jīng)歷過(guò)粗隆間骨折的老年患者接受了抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防及系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松顯得更為重要[2]。治療藥物包括基礎(chǔ)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，抑制骨吸收藥物雙膦酸鹽類藥物、降鈣素、密固達(dá)，促進(jìn)骨形成藥物（甲狀旁腺激素）、鍶鹽以及其他藥物活性維生素D、維生素K、中藥等。采用非手術(shù)治療護(hù)理工作繁重，而且并發(fā)癥多，最為嚴(yán)重的是患者由于長(zhǎng)期臥床不起，容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染以及下肢深靜脈血栓形成，從而引發(fā)或者加重發(fā)生心腦血管系統(tǒng)疾病的概率，最終對(duì)患者生命安全造成極大影響[3]。

2 手術(shù)治療

Doruk等[4]多主張手術(shù)治療。 Bottle等[5]研究結(jié)果示，老年髖部骨折后早期手術(shù)，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥及1年內(nèi)死亡率，這種優(yōu)勢(shì)在80歲以上患者尤為明顯。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)該在傷后入院24～48 h內(nèi)完成，除非患者有嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。由于多為老年患者，生理功能衰退，且多伴有內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此，必須掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和指征，正確評(píng)估及處理這些疾病，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，首選微創(chuàng)手術(shù)，以減少創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間，才能保證患者早期康復(fù)，減少并發(fā)癥[7]。

2.1 外固定支架固定 外固定架治療是一種介于手術(shù)與非手術(shù)之間的半侵入穿針外固定方法，操作簡(jiǎn)單，不用切開(kāi)，不損傷骨膜及髓內(nèi)血運(yùn)，可保護(hù)骨折的局部血供，有利于骨折愈合。術(shù)后1周即可在床上活動(dòng)，1～2個(gè)月后即可下地負(fù)重，避免了長(zhǎng)期臥床所致的肺炎及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生[8]。適用于嚴(yán)重多發(fā)傷合并多種內(nèi)科疾病的老年患者、不能長(zhǎng)時(shí)間耐受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的患者、但外固定支架固定強(qiáng)度有限，只能用于穩(wěn)定骨折，患者帶架固定期間活動(dòng)不方便，影響其活動(dòng)質(zhì)量。固定支架的針道需要護(hù)理，有一定的針道感染率。有學(xué)者認(rèn)為骨折處會(huì)發(fā)生應(yīng)力遮擋作用，固定期間易發(fā)生骨質(zhì)疏松[9]，因此臨床應(yīng)用并不廣泛。

2.2 釘板固定系統(tǒng)

2.2.1 動(dòng)力髖螺釘 動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw DHS）20世紀(jì)70年代以來(lái)，在全世界各國(guó)廣泛應(yīng)用于臨床，臨床實(shí)踐證明治療穩(wěn)定，療效肯定，目前DHS已成為治療粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方式[10]。特點(diǎn)是加壓拉力螺釘可以在套筒內(nèi)向外下方滑移，使骨折斷端間相互靠攏嵌插，有利于骨折的愈合，符合髖部生物力學(xué)要求。且有動(dòng)力加壓靜力加壓和張力帶作用，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。針對(duì)穩(wěn)定骨折療效可靠。但由于DHS是髓外固定系統(tǒng)，其鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的任何缺損導(dǎo)致內(nèi)翻應(yīng)力，均加于外側(cè)鋼板，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂、肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，手術(shù)失敗率高達(dá)24%～53%[11]。特別是高齡患者多合并骨質(zhì)疏松，而伴骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性骨折與內(nèi)固定失敗率有很高的相關(guān)性。另外，骨質(zhì)疏松對(duì)DHS治療粗隆間骨折術(shù)后失敗率有一定的影響。Dexa測(cè)定骨密度＜0.6 g/cm的病人，術(shù)后內(nèi)固定的失敗率明顯增高。因此，對(duì)于不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松性的粗隆間骨折，多數(shù)學(xué)者并不提倡采用[12]。

2.2.2 動(dòng)力髁螺釘 動(dòng)力髁螺釘最初設(shè)計(jì)主要是應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折，隨著多次改進(jìn)而發(fā)展、普及，并由AO學(xué)派首先倡導(dǎo)用于髖部骨折。動(dòng)力髁入點(diǎn)高，可于骨折近端增加數(shù)枚螺絲釘固定，也能增加骨折斷端的抗屈曲旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到牢靠固定。骨折橋接區(qū)固定，可避免干擾局部血運(yùn)，從而降低骨折不愈合發(fā)生率。因此，95度的動(dòng)力髁螺釘在股骨粗隆間骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其針對(duì)反粗隆間骨折，較DHS有較大優(yōu)勢(shì)。但動(dòng)力髁螺釘也存在拉力螺釘切出率，Singh骨機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)在3級(jí)以下者，內(nèi)固定成功率僅20%。此類器材不分左右側(cè)，容易出現(xiàn)鋼板前緣貼附不佳及出血多、創(chuàng)傷大等不良反應(yīng)。

2.2.3 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板是一種新型的髓外固定系統(tǒng)，應(yīng)用原理與DHS基本相同，都具有靜力加壓和動(dòng)力加壓的作用，可以保持股骨良好的頸干角，允許患者早期部分或完全負(fù)重。應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比傳統(tǒng)的DHS具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)中X線片曝光時(shí)間少等特點(diǎn)，療效滿意，并發(fā)癥少[13]。當(dāng)外側(cè)壁的完整性未遭到完全破壞時(shí)，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板對(duì)外側(cè)壁的破壞程度低，可減少外側(cè)壁塌陷。外側(cè)壁的骨折和塌陷是導(dǎo)致術(shù)后患髖功能障礙的主要原因，而外側(cè)壁的完整與否，可以提示內(nèi)固定是否會(huì)失敗[14]。尤其是老年人，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且基礎(chǔ)狀態(tài)差，難以接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板的優(yōu)勢(shì)得以充分體現(xiàn)[15]。因此，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板是治療外側(cè)壁完整的老年粗隆間骨折的理想選擇，近年來(lái)在臨床應(yīng)用不斷提高。

2.2.4 股骨近端解剖鎖定鋼板 它是在鎖定鋼板原理基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)的。解剖鎖定鋼板系統(tǒng)作為一種彈性的內(nèi)固定支架，接骨板不要求與骨皮質(zhì)接觸，不直接對(duì)骨膜血液供應(yīng)加壓，最大程度地減少對(duì)骨折部位的血腫及骨折愈合的干擾，有利于骨折的愈合。并具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、抗彎、對(duì)抗剪力及防拔釘作用，提供即時(shí)穩(wěn)定性和堅(jiān)強(qiáng)性。尤其適用于粉碎不穩(wěn)定及骨質(zhì)疏松患者骨折的治療，是一種合理有效的固定方法。由于鋼板螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)角度固定關(guān)系，粗隆間部恰恰又處于勁干受力轉(zhuǎn)接區(qū)，容易造成應(yīng)力集中，近年不斷出現(xiàn)近端螺釘和鋼板斷裂現(xiàn)象，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)不充分。

2.3 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 股骨近端髓內(nèi)釘股骨近端髓內(nèi)釘包括早期的Gamma釘及后期的股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)取?/p>

2.3.1 早期Gamma釘 通過(guò)髓內(nèi)釘、拉力釘和遠(yuǎn)端的鎖定釘將股骨頸和遠(yuǎn)骨折端連為一體，有效地傳遞載荷，使股骨內(nèi)外側(cè)均承載應(yīng)力。提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，有效地減少了髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。缺點(diǎn)為頂尖部較粗，不適合股骨較細(xì)的女性患者，且尖端易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折的可能。

2.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘是Gamma釘?shù)母倪M(jìn)型，是AO/ASIF在1996年設(shè)計(jì)的一種新的髓內(nèi)固定裝置，克服了Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)。股骨近端髓內(nèi)釘?shù)尼旙w較Gamma釘細(xì)長(zhǎng)，近端的拉力螺釘和防旋螺釘較細(xì)。這些改進(jìn)可有效地減少拉力螺釘對(duì)股骨頭的切出力和主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，增加骨斷端的壓力，因此有效地減少骨折端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭幾率和股骨干骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。同時(shí)，較細(xì)的釘體無(wú)須在髓腔內(nèi)廣泛擴(kuò)髓，可減少出血及脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。并且股骨近端髓內(nèi)釘股骨頸內(nèi)有2枚螺釘，可有效地穩(wěn)定骨折近端，抗旋轉(zhuǎn)能力較1枚股骨頸螺釘提高[17]。

2.3.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 股骨近端防旋髓內(nèi)釘是AO/ASIF組織近期經(jīng)過(guò)200 000多例股骨近端髓內(nèi)釘?shù)呐R床驗(yàn)證，設(shè)計(jì)出與股骨解剖更加理想匹配的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。它與股骨近端髓內(nèi)釘?shù)南嗨泣c(diǎn)都是髓內(nèi)固定，其承受應(yīng)力的軸心比DHS、動(dòng)力髁螺釘向內(nèi)移，抗疲勞能力增大，進(jìn)而對(duì)骨折是否穩(wěn)定要求不高。例如復(fù)位后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子的完整與否，大轉(zhuǎn)子外側(cè)髖螺釘和股骨頸拉力螺釘進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)完整與否等。只要近端兩枚螺釘放置在正確的位置，其穩(wěn)定性可以滿足患者早期主動(dòng)活動(dòng)和部分負(fù)重的需求。螺旋刀片作為股骨近端防旋髓內(nèi)釘最大特點(diǎn)，一個(gè)部件即完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性。同時(shí)也證實(shí)，螺旋刀片和傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)相比，抗切出力明顯提高。股骨近端防旋髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的可屈性設(shè)計(jì)，使主釘易于插入并避免應(yīng)力集中[18]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘是一種較為合理、先進(jìn)的髓內(nèi)內(nèi)固定裝置，但對(duì)于年輕的患者，打入螺旋刀片時(shí)會(huì)比較困難，如螺旋刀片打入并鎖緊過(guò)程中，不能使骨折斷端產(chǎn)生加壓。在骨折的愈合過(guò)程中，隨著患肢逐漸負(fù)重，骨折斷端可產(chǎn)生加壓，螺旋刀片會(huì)適當(dāng)?shù)南蛲饣瑒?dòng)，因此術(shù)前需要更好的復(fù)位。在術(shù)中需要透視下擴(kuò)鉆到股骨頭軟骨下骨0.5～1 cm處，否則打入螺旋刀片時(shí)易導(dǎo)致骨折部位的過(guò)度分離[19]。

2.4 人工假體置換術(shù)

Tomak等[20]認(rèn)為，盡管臨床上有多種內(nèi)固定方法，但術(shù)后仍有18%～50%的并發(fā)癥。故從20世紀(jì)70年代，國(guó)外開(kāi)始采用人工股骨頭置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，并取得較滿意的療效。對(duì)于重度骨質(zhì)疏松并骨折粉碎移位嚴(yán)重的高齡患者，可采用一期人工股骨頭置換術(shù)。作為內(nèi)固定方法以外的一種補(bǔ)充手段，它是最直接、有效、快速的治療手段[21]。需要注意的是，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的操作因大、小粗隆呈粉碎狀，置放假體的骨性參照標(biāo)志不明確，術(shù)中需良好判斷[22]。因人工關(guān)節(jié)置換一般用雙極骨水泥型，故術(shù)中應(yīng)將大、小粗隆穩(wěn)妥固定，避免骨水泥進(jìn)入骨折間隙影響骨折愈合。此外，人工關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，花費(fèi)高，也是制約其廣泛應(yīng)用的原因。

綜上所述，股骨粗隆間骨折治療方法應(yīng)綜合分析骨折類型、患者年齡、健康狀況，及骨質(zhì)疏松等因素，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇最佳的治療方法，只要無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療，并早期盡最大程度地恢復(fù)功能。另外，早期肌肉關(guān)節(jié)鍛煉但不要過(guò)早負(fù)重，是術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵。隨著生物力學(xué)研究的不斷深入，股骨粗隆間骨折治療已經(jīng)取得重大進(jìn)展，使用新的釘板系統(tǒng)、新的髓內(nèi)釘系統(tǒng)、人工關(guān)節(jié)成形術(shù)將成為骨質(zhì)疏松性或不穩(wěn)定性粗隆間骨折治療的熱點(diǎn)，同時(shí)術(shù)后預(yù)防及抗骨質(zhì)疏松將成為新的治療方向。新的內(nèi)置物和新的技術(shù)對(duì)允許老年患者早期活動(dòng)，提高手術(shù)療效和健康的生活質(zhì)量具有重要意義。但在治療股骨粗隆間骨折時(shí)，不能只追求新的內(nèi)置物和新的技術(shù)，應(yīng)保持謹(jǐn)慎，精細(xì)外科技術(shù)和最佳內(nèi)置物的選擇應(yīng)牢記于心，應(yīng)根據(jù)骨折類型和病人個(gè)性化特征提供最佳治療方案，力爭(zhēng)達(dá)到最好的效果。

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R683.42

A

1007-6948(2013)02-0218-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.051

天津市河西區(qū)康復(fù)醫(yī)院骨科（天津 300202）

（收稿：2012-12-18 修回：2013-02-20）

（責(zé)任編輯 馬信龍）