許瑞青，劉笑梅

右側(cè)腹壁異位妊娠破裂1例

許瑞青，劉笑梅

異位妊娠；腹壁；出血；診斷；治療

1 臨床資料

患者，女，36歲。因間斷右上腹疼痛伴腹脹3 d，加重1 d于2011年9月2日就診，伴惡心、嘔吐，有排便，排氣不暢，無發(fā)熱，無陰道出血。急性痛苦面容，平臥困難，BP 115/75 mmHg，P 90次/min，腹部平坦，全腹壓痛，反跳痛，右上腹明顯，輕度肌緊張，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音存在。血常規(guī)HGB109 g/L。尿HCG（+）。腹平片考慮不全腸梗阻。B超：腸管積氣，右肝下可見1.2 cm、盆腔可見9.85 cm無回聲區(qū)。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)25日前。孕8產(chǎn)2，有子宮肌瘤剝除病史。婦科檢查：宮頸輕糜，舉擺痛不明顯，子宮前位，正常大小，右附件區(qū)增厚，壓痛。婦科B超提示雙側(cè)卵巢顯示不清，盆腔及右下腹積液，于B超導(dǎo)視下行穿刺抽出6 mL不凝血?？紤]異位妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血，急癥行剖腹探查術(shù)。腹腔陳舊積血約800 mL，有血塊。子宮前位，飽滿，表面光滑，雙側(cè)附件外觀正常。肝下右側(cè)大量血塊，血塊中找到絨毛組織，直徑約0.8 cm，絨毛清晰完整。向上延長切口至臍上，肝下右側(cè)腹壁可見一直徑約1 cm創(chuàng)面，表面呈火山口樣，可見活動(dòng)出血，考慮為異位妊娠絨毛附著處。予絲線間斷縫合。雙側(cè)輸卵管系膜注射甲氨蝶呤50 mg。術(shù)后病理：右腹壁檢材為胎盤絨毛組織。

2 討論

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，其發(fā)生率約為0.07‰，孕婦死亡率為5%[1]。腹腔妊娠分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極少見。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎落入腹腔，部分絨毛組織繼續(xù)生長，并附著于盆腔腹膜及鄰近臟器表面。幾乎所有的腹腔妊娠均由早期的輸卵管妊娠破裂，或流產(chǎn)進(jìn)入腹腔所致。有資料顯示,孕囊易種植子宮周圍組織,包括大網(wǎng)膜、膀胱反折腹膜、子宮直腸陷凹、子宮韌帶等,但其他部位如肝旁等罕見[2]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔器官有破口，可確診為繼發(fā)性腹腔妊娠。若未發(fā)現(xiàn)破口，但孕早期曾劇烈腹痛，亦提示繼發(fā)腹腔妊娠可能[3]。

早期腹腔妊娠無特殊臨床癥狀及體征，一般有停經(jīng)、早孕反應(yīng)、腹痛、陰道流血等異位妊娠的癥狀,故早期易被誤診為一般的異位妊娠,常在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病灶位于腹腔內(nèi)。由于臨床非常少見，往往被忽視而得不到早期診斷和治療,致使病情發(fā)展嚴(yán)重,出現(xiàn)致命性的大出血[4]。

腹腔妊娠對(duì)母體危害大，孕囊有可能侵入母體的臟器、血管，引起大出血或母體臟器破裂，一旦確診，盡快手術(shù)是唯一選擇。本例為早期腹腔妊娠，妊娠組織小,胎盤未形成,附著部位易止血，故未造成致命性大出血。治療方法與一般異位妊娠相同，可開腹或于腹腔鏡下清除病灶[4]。

腹腔妊娠臨床癥狀和體征不典型，常易導(dǎo)致誤診[5-6]。本例因無明顯停經(jīng)史，無陰道出血及典型下腹痛，被忽視而誤診，使診斷及手術(shù)治療時(shí)間拖延近數(shù)天。提示我們應(yīng)該從病史、癥狀體征及B超等方面注意此病的鑒別診斷，充分重視患者主訴及查體陽性體征，以盡早明確診斷，以防貽誤治療時(shí)機(jī)。本例發(fā)病時(shí)疼痛從右上腹開始，右上腹壓痛明顯，與異位妊娠破裂（輸卵管）典型下腹部疼痛明顯不同。在術(shù)中探查未見明顯盆腔病變時(shí)，延長切口充分探查上腹部，從而找到出血點(diǎn)，避免了因手術(shù)探查不全面、術(shù)中未找到病灶草率關(guān)腹。腹腔妊娠時(shí)胚胎著床范圍廣，術(shù)中不易找到病灶，給手術(shù)帶來一定難度。對(duì)擬診為異位妊娠的患者,手術(shù)時(shí)如子宮雙附件外觀正常，或雖有破口而未找到絨毛時(shí)，要警惕腹腔妊娠的可能性，應(yīng)全面仔細(xì)探查盆、腹腔,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室術(shù)中會(huì)診。術(shù)中要充分沖洗盆腹腔，清除異位妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)散落的絨毛，防止遺留妊娠病灶。術(shù)后要監(jiān)測血HCG下降情況，加強(qiáng)隨訪，以防漏診漏治。

[1]熊光武,張龑.腹腔妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4)：200-202.

[2]諸海燕,周凱,鄭飛云,等.腹腔妊娠14例臨床分析 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(3)：175-177.

[3]張雯，黃薇.腹腔妊娠4例報(bào)道 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（6）：378.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué) [M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：116.

[5]章云霞.原發(fā)性腹腔妊娠誤診1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,7(24)：443.

[6]周鳳剛.誤入外科的腹腔妊娠2例診治分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011，（13）：3172.

R714.22

A

1007-6948(2013)02-0210-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.046

天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科（天津 300100）

（收稿：2012-05-12 修回：2012-12-06）

（責(zé)任編輯 曹保利）