秦樂運

沖吸鈍性解剖法防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的應(yīng)用心得

秦樂運

鈍性解剖法；腹腔鏡；膽道損傷；預(yù)防

近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）逐漸取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（operative cholecystectomy，OC），LC已經(jīng)成為了醫(yī)源性膽道損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的最主要原因。國外大宗病例統(tǒng)計的LC膽道損傷的發(fā)生率為0.39%～0.64%[1-2]；國內(nèi)的發(fā)生率為0.24%[3]。我院自2006年1月—2011年12月，在LC中使用沖吸鈍性解剖法顯露肝總管避免膽道損傷。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

本組共427例，男187例，女240例；年齡22歲～71歲。其中膽石癥362例，膽囊息肉42例，膽囊結(jié)石合并息肉12例，慢性膽囊炎11例。33例既往有腹部手術(shù)史。

2 方法

平臥位，氣管插管全麻。采用4孔法，臍下做弧形切口，以氣腹針建立氣腹（14 mmHg），用10 mm的套針穿刺腹腔，置入腹腔鏡，探查腹腔。直視下在劍突下及右中腹置入三個套針，劍突下套針為主操作孔，右側(cè)兩個置入抓鉗，分別抓膽囊底及膽囊體。改頭高腳低左側(cè)臥位，助手把膽囊牽向頭側(cè)，膽囊頸牽向右上方，顯露膽囊三角；在肝十二指腸韌帶前壁用分離鉗打開鞘膜，然后用普通沖吸器推撥組織，直至有一條藍色管道結(jié)構(gòu)顯露出來。經(jīng)辨認確定為肝總管和膽總管后再行膽囊切除，夾閉膽囊管并切斷，游離、夾閉、切斷膽囊動脈，用電凝鉤自頸部向底部燒灼膽囊床，沖洗膽囊床并止血，完成膽囊切除。

3 結(jié)果

本組427例術(shù)中無膽道損傷發(fā)生。26例中轉(zhuǎn)開腹，24例因為嚴重的腹腔粘連，膽囊三角顯露困難，2例因為膽腸內(nèi)瘺形成。3例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥均為戳口出血，局麻下縫合止血。

4 討論

膽道損傷是LC較為常見且后果嚴重的一種并發(fā)癥。膽道解剖結(jié)構(gòu)顯露不清、術(shù)者缺乏訓(xùn)練及膽道解剖結(jié)構(gòu)的變異是膽道損傷的主要原因。膽道損傷的形式一般以膽管、肝總管橫斷最為常見，占膽道損傷的61%～77.5%[3]，發(fā)生的主要原因是膽道結(jié)構(gòu)顯示不清將膽總管或肝總管誤當(dāng)做膽囊管切斷，因此正確辨認三管結(jié)構(gòu)在整個手術(shù)中顯得非常重要。沖吸鈍性解剖法能比較容易顯露出肝總管而且不至于在分離中損傷膽管，因為它是鈍性分離方法。

使用沖洗器作為主要工具,有以下3個原因：⑴沖洗器上沒有銳利結(jié)構(gòu)，在分離過程中不易損傷血管，膽管，沖吸過程較為安全。⑵在分離過程中可以利用他的沖吸功能反復(fù)沖洗，保持手術(shù)野清楚。⑶不需要頻繁更換器械，便于快速顯露肝總管。沖吸器是腹腔鏡的常規(guī)器械，不需要另外添置器械。用沖吸鈍性解剖法顯露肝總管的操作并不復(fù)雜，先在肝十二指腸韌帶前壁進行推撥沖吸，一般經(jīng)過2～3次推撥沖吸即可顯露出肝總管前壁。一般不需要將肝總管完全解剖出來，只要能根據(jù)前側(cè)壁判斷出肝總管即可結(jié)束此操作。若經(jīng)過反復(fù)推撥沖吸仍未看到肝總管結(jié)構(gòu)，應(yīng)提高警惕，很可能將膽總管或肝總管誤認為膽囊管。

國外文獻通常認為當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)辨認不清時應(yīng)通過術(shù)中超聲或術(shù)中膽道造影檢查正確辨認膽道結(jié)構(gòu)。Machi等[4]在多中心回顧性研究中認為LC，術(shù)中超聲應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用，它可以幫助手術(shù)醫(yī)師分辨清膽道的解剖結(jié)構(gòu)，其成功率達98%，對于術(shù)中超聲無法順利應(yīng)用的患者，可以再選擇膽道造影或者中轉(zhuǎn)開腹，能夠有效地避免膽道損傷的發(fā)生。但是無論是膽道造影還是術(shù)中超聲，都需要額外添加設(shè)備，并且增加手術(shù)時間與操作的復(fù)雜程度，國內(nèi)一般醫(yī)院并不具備這項條件，本研究中對于術(shù)中難以辨別膽道結(jié)構(gòu)的患者，均選擇中轉(zhuǎn)開腹。

[1]Tantia O,Jain M,Khanna S,et al.Iatrogenic biliary injury：13,305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years[J].Surg Endosc,2008,22(4)：1077-1086.

[2]Misawa T,Saito R,Shiba H,et al.Analysis of bile duct injuries(Stewart-Way classification)duringlaparoscopic cholecystectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13(5)：427-434.

[3]Way UW,Stewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of lap?aroscopic bile duct injuries.Analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspectivep[J].Ann Surg,2003,237(4)：460-469.

[4]Machi J,Johnson JO,Deziel DJ,et al.The routine use of laparo?scopic ultrasound decreases bile duct injury：a multicenter study[J].Surg Endosc,2009,23(2)：384-388.

R657.4

A

1007-6948(2013)02-0203-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.041

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院普外科（牙克石 022150）

（收稿：2012-06-10 修回：2012-12-28）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）