詹 敏，王穎斌，徐小將，徐秀娟

高危良性前列腺增生癥經(jīng)尿道等離子電切同期疝修補(bǔ)術(shù)13例

詹 敏，王穎斌，徐小將，徐秀娟

目的：探討高危前列腺增生癥等離子電切同期疝修補(bǔ)術(shù)的安全性和療效。方法：對(duì)13例高危前列腺增生癥合并腹股溝疝患者術(shù)前積極治療，8例行經(jīng)尿道等離子前列腺個(gè)體化電切術(shù)，行無(wú)張力疝修補(bǔ)11例，2例經(jīng)腹腔作疝內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果：13例均安全手術(shù)，隨訪1～48個(gè)月，無(wú)疝復(fù)發(fā)。前列腺國(guó)際癥狀評(píng)分27降至5.4，最大尿流率由6.8 mL/s上升至19 mL/s，剩余尿由165 mL降至＜50 mL。結(jié)論：對(duì)高危前列腺增生癥患者行等離子電切同期疝修補(bǔ)術(shù)安全，療效好。

高危；良性前列腺增生癥；等離子電切術(shù)；疝修補(bǔ)術(shù)

我院于2007年11月—2012年1月，收治70歲以上并發(fā)兩種重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia,BPH）合并腹股溝疝患者13例，采用經(jīng)尿道等離子前列腺電切（transurethral plasmakinetic resection of the prostate,PKRP）同期疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)安全，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例，年齡79～86歲，平均82歲。病史7～21年。5例因反復(fù)尿潴留留置導(dǎo)尿。均合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、腎功能不全、腦梗塞、糖尿病等兩項(xiàng)內(nèi)科疾病，1例安裝心臟起搏器。B超測(cè)評(píng)，前列腺重量為20～60 g，平均35 g。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）27分，最大尿流率（MFR）6.8 mL/s，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）6.0，剩余尿（RU）165 mL。合并腹股溝直疝7例，斜疝6例，有5例為復(fù)發(fā)疝。

1.2 治療方法 高血壓者將血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或略高于正常范圍。糖尿病者控制維持空腹血糖（6.1～10）mmol/L，尿糖±～+。心功能不全者采取強(qiáng)心、利尿治療，達(dá)到心功能Ⅱ級(jí)。肺部感染、尿路感染者作痰、尿液細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素，并吸氧、排痰治療。尿潴留、腎功能不全者，留置導(dǎo)尿，使膀胱充血水腫減輕，腎功能改善，手術(shù)前3 d行膀胱沖洗，2次/d。

采用硬脊膜外腔阻滯麻醉。先行疝修補(bǔ)術(shù)，11例選用巴德公司的網(wǎng)塞和補(bǔ)片行疝環(huán)填充式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，2例復(fù)發(fā)疝（曾行補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)）清除原切口補(bǔ)片及網(wǎng)塞，開(kāi)腹作腹腔內(nèi)疝內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)。改截石位，采用英國(guó)Gyrus經(jīng)尿道等離子體雙極電切系統(tǒng)，外鞘F27，內(nèi)鞘F24，360°旋轉(zhuǎn)連續(xù)沖洗，30°切割鏡，0.9%氯化鈉沖洗。Rudof影像系統(tǒng)監(jiān)視器下直視入鏡。電切功率160 W，電凝功率80 W，無(wú)需用電極板。常規(guī)觀察尿道、精阜、前列腺、輸尿管開(kāi)口和膀胱全貌，行等離子前列腺電切術(shù)。術(shù)后留置F20～22三腔導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均55 min。疝修補(bǔ)術(shù)+PKRP手術(shù)時(shí)間63～110 min，平均75 min。PKRP手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均25 min。切除前列腺重量12～31 g，平均16 g。術(shù)中無(wú)1例輸血，無(wú)電切綜合征(transurethral resection syndrome,TURS)發(fā)生。持續(xù)膀胱沖洗1～3 d,導(dǎo)尿管留置3～12 d。無(wú)術(shù)后出血及切口感染。隨訪1～48個(gè)月,無(wú)疝復(fù)發(fā)。IPSS降至5.4。MFR上升至19 mL/S，RU降至＜50 mL。

3 討論

65歲以上老年人,由于腹壁肌的萎縮，膠原蛋白代謝異常，加之有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難（前列腺增生）等，腹外疝發(fā)病率明顯升高。BPH導(dǎo)致的膀胱出口梗阻是老年男性腹內(nèi)壓增高的主要原因之一。

經(jīng)尿道前列腺電切（transurethral resection prostate,TURP）同期疝修補(bǔ)創(chuàng)傷小，療效好，已取代開(kāi)放前列腺切除同期疝修補(bǔ)術(shù)。PKRP療效與TURP相似，安全性更高，圍手術(shù)期并發(fā)癥更低[1]。本組13例高危前列腺增生癥，行PKRP同期疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)安全。我們認(rèn)為術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，高度重視圍手術(shù)期處理、內(nèi)科合并癥的積極治療及周密的術(shù)中監(jiān)護(hù)，選用合理的術(shù)式，是保證高危前列腺增生電切同期疝修補(bǔ)術(shù)成功的重要措施。高危前列腺增生患者手術(shù)應(yīng)激性和耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前應(yīng)全面檢查，對(duì)病情系統(tǒng)分析，并作出正確的評(píng)估。由于腹部手術(shù)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為12.58%，其中上腹部手術(shù)為14.29%，下腹部手術(shù)為5.26%。術(shù)前年齡大于60歲，有吸煙史，肺功能異常的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[2]。腹部手術(shù)、高齡、麻醉，均為肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。對(duì)慢性阻塞性肺部疾病患者，術(shù)前應(yīng)采取綜合措施，積極地改善肺功能。給予支氣管擴(kuò)張劑和祛痰藥?kù)F化吸入，體位引流以促進(jìn)痰液的排除。選用敏感抗生素控制感染，合理地氧療改善低氧血癥，對(duì)吸煙者勸其禁煙。高血壓是招致出血及心血管意外的重要因素，因麻醉、出血，術(shù)中血壓常有下降。對(duì)高血壓患者術(shù)前使用藥物，血壓控制維持在140/90 mmHg，或略高于正常范圍即可。老年患者組織再生修復(fù)能力差，合并糖尿病者，增加了切口感染、切口延遲愈合、心肌梗死及腦血管意外的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制在“理想范圍”即（6.1～10.0）mmol/L，尿糖±～+。必要時(shí)術(shù)中每小時(shí)測(cè)血糖1次，并單獨(dú)保留一條靜脈通道，以便術(shù)中血糖波動(dòng)明顯時(shí)快速補(bǔ)充胰島素，以控制血糖。心、腦血管疾病患者，用藥物控制至病情穩(wěn)定，心功能達(dá)到Ⅱ級(jí)，即日?；顒?dòng)無(wú)癥狀，安靜時(shí)無(wú)癥狀，6個(gè)月內(nèi)未曾有新發(fā)心肌梗死及腦梗塞[3]。BPH患者中，3%～30%伴腎功能不全，手術(shù)并發(fā)癥較腎功能正常者上升25%[4]。尿潴留者術(shù)前常規(guī)引流膀胱尿液，得以腎功能改善，并用抗生素控制尿路感染。高危患者PKRP同期疝修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)按先開(kāi)放后腔道程序手術(shù)。疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)少，對(duì)生理干擾少，疝手術(shù)后再行PKRP，若術(shù)中病情突變，可即控制手術(shù)進(jìn)程，應(yīng)根據(jù)病情制定個(gè)體化PKRP方案，在保證安全前提下切除前列腺梗阻部分，可采用通道法TURP，打通排尿通道，不應(yīng)強(qiáng)求徹底切除腺體組織。研究結(jié)果表明,前列腺增生速度緩慢，從理論上而言，僅切除5 g前列腺組織，就意味著自然病程推遲10年。本組8例行PKRP部分前列腺切除，術(shù)后排尿通暢，療效滿意。

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R697+.3；R656.2

A

1007-6948(2013)02-0184-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.032

浙江省衢州市中醫(yī)院泌尿外科（衢州 324002）

（收稿：2012-11-18 修回：2013-02-20）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）