李 明，張總剛，杜宇奎，阿依別克，艾 力

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

體外循環(huán)后血管麻痹綜合征的治療

李 明，張總剛，杜宇奎，阿依別克，艾 力

目的總結(jié)體外循環(huán)心臟術(shù)后血管麻痹綜合征（VS）的診斷及治療。方法2006年8月至2012年10月我院共完成體外循環(huán)心臟手術(shù)2 021例，期間發(fā)生11例體外循環(huán)術(shù)后VS，均在術(shù)后6 h內(nèi)得到確診。結(jié)果11例VS患者心臟術(shù)后早期均表現(xiàn)嚴(yán)重低血壓伴血流動(dòng)力學(xué)高排低阻現(xiàn)象。所有患者經(jīng)大劑量縮血管藥物治療，均順利出院。結(jié)論VS是心臟外科術(shù)后較少見(jiàn)的并發(fā)癥，救治成功的關(guān)鍵在于早期正確診斷，盡早使用合適的縮血管藥物。

體外循環(huán)；血管麻痹綜合征；縮血管藥物

血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome，VS）是指脫離體外循環(huán)后早期出現(xiàn)的，有潛在致命危險(xiǎn)的心臟術(shù)后并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為術(shù)后早期低血壓、低外周血管阻力、正?；蛟龈叩男呐叛?、常伴有心動(dòng)過(guò)速，處理不當(dāng)可導(dǎo)致高達(dá)25%死亡率的嚴(yán)重并發(fā)癥［1-2］。目前大部分觀點(diǎn)認(rèn)為它是體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）后嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，ECC后大量的促炎因子釋放導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張，引起外周血管阻力下降、血管麻痹。

從2006年8月～2012年10月，本院共發(fā)生11例心臟術(shù)后VS，占同期手術(shù)量的0.54%。現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)和治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例。男8例，女3例；年齡42～74歲，體重46～87 kg。11例均為后天獲得性心臟病，8例為風(fēng)濕性心臟??；2例為冠心病合并瓣膜病，術(shù)前心功能3級(jí)；1例為主動(dòng)脈夾層。2例風(fēng)濕性心臟病及主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前長(zhǎng)期口服開(kāi)博通。術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖檢查，所有病例左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）均大于0.35，冠心病患者經(jīng)冠脈造影確診。

1.2 麻醉和手術(shù)方法 所有患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)治療。ECC時(shí)間55～140 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間34～110 min。7例術(shù)后自動(dòng)復(fù)跳，4例電擊除顫復(fù)跳。脫離ECC時(shí)，所有患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓收縮壓均超過(guò)90 mm Hg。

1.3 VS臨床表現(xiàn)和處理方法 11例患者在脫離ECC后30 min～4 h，血壓逐漸下降至50～70 mm Hg/30～40 mm Hg。低血壓過(guò)程中，動(dòng)脈氧飽合度（SaO2）為100%，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）正常，末梢溫暖，尿量正常或偏高［＞2 ml/（kg·h）］，中心靜脈壓（CVP）3～8 mm Hg，心率（HR）110～160次/min。CVP偏低者，首先考慮血容量不足，給予快速補(bǔ)液，此類(lèi)患者表現(xiàn)為CVP很快正常而血壓上升不明顯；經(jīng)積極補(bǔ)液治療CVP正常后或開(kāi)始即表現(xiàn)為CVP正常者，早期首先考慮低心排，多巴胺加至12 μg/（kg·m in），腎上腺素0.15 μg/（kg·min），血壓緩慢上升至90 mm Hg/60 mm Hg后再度下降，此階段末梢溫暖，尿量偏多或正常。床旁心臟彩色超聲提示左室心肌收縮良好并排除心包填塞，遂考慮伴發(fā)VS，立即給予去甲腎上腺素0.05～0.08 μg/（kg· min）持續(xù)泵入，并在2 h內(nèi)逐漸減少腎上腺素用量至0.05 μg/（kg·min），多巴胺8 μg/（kg·min）?；颊哐獕褐饾u上升，血清乳酸水平逐步降低。24～48 h血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定后，去甲腎上腺素逐漸減量至停，循環(huán)狀態(tài)良好。

2 結(jié) 果

11例患者經(jīng)確診對(duì)癥治療后均恢復(fù)良好，痊愈出院。

3 討 論

心臟術(shù)后，尤其是ECC停機(jī)早期，筆者發(fā)現(xiàn)有些病例表現(xiàn)較高的心排血量和較低的外周血管阻力狀態(tài)，其中大部分患者有自限性，這種高排低阻狀態(tài)會(huì)逐漸逆轉(zhuǎn)，但仍有少數(shù)患者這種狀態(tài)仍持續(xù)存在，如不及時(shí)處理可能會(huì)繼發(fā)心肌缺血、心律失常、圍術(shù)期心梗直至多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。有人把這種持續(xù)存在的低血壓狀態(tài)稱為心臟術(shù)后VS［1］，是指在脫離ECC后6 h以內(nèi)出現(xiàn)的綜合征，發(fā)生率約為0.4%，VS通常具有以下血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：①嚴(yán)重并持續(xù)存在的低血壓，收縮壓小于70 mm Hg；②心輸出量正常或升高，心臟指數(shù)大于2.5（L/min·m2）；③體循環(huán)阻力降低，體循環(huán)阻力指數(shù)小于1 400 dyne.s-1.cm-5.m-2［2］。VS發(fā)生的病理機(jī)制尚不明確，考慮是多因素參與的結(jié)果，可能與ECC過(guò)程中大量的炎性反應(yīng)介質(zhì)及其相互間作用有關(guān)，如與兒茶酚胺濃度減低、ECC過(guò)程中一系列炎性因子、內(nèi)毒素的作用、低溫、血漿精氨酸血管加壓素濃度下降以及一氧化氮合成分泌增多有關(guān)［3］。主要危險(xiǎn)因素有LVEF低（＜0.35）；術(shù)前長(zhǎng)期使用血管緊張素酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）；術(shù)前應(yīng)用肝素；ECC時(shí)間長(zhǎng)等［4］。本組病例中，所有患者LVEF均大于0.35，有3例患者長(zhǎng)期口服ACEI。由于個(gè)體差異，病因機(jī)制未明，VS很難預(yù)測(cè)；同時(shí)，其臨床表現(xiàn)易與低血容量性休克、低心排混淆，從而導(dǎo)致處理不當(dāng)，發(fā)生嚴(yán)重后果。本組11例患者中，一經(jīng)診斷后即用去甲腎上腺素0.05～0.08 μg/（kg·min），持續(xù)使用24～48 h，順利恢復(fù)出院［5］。因此，早期診斷，盡早采用縮血管治療，維持有效循環(huán)血壓是治療的關(guān)鍵。VS的臨床表現(xiàn)主要有：術(shù)后早期即表現(xiàn)嚴(yán)重并持續(xù)存在的低血壓，收縮壓小于70 mm Hg；心臟充盈壓正常或略低，擴(kuò)容對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)作用不明顯，心動(dòng)過(guò)速，心率大于100次/min；肢體末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈好，尿量正?；蚱?；SpO2正常，PaO2偏高；使用大劑量縮血管藥才能維持血壓，同時(shí)無(wú)少尿、末梢冷和脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)［6］。在臨床表現(xiàn)中，血壓低但末梢溫暖，尿量正常或偏多為簡(jiǎn)單有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如：CVP、肺動(dòng)脈嵌壓及心排出量等為早期診斷和治療提供有力的證據(jù)。

從以上臨床表現(xiàn)不難與低血容量性休克，低心排出量等鑒別。臨床上不難診斷，誤診多因思想上沒(méi)有VS的概念。治療上，一旦確診，應(yīng)立即使用有效的縮血管藥，去甲腎上腺素能迅速收縮血管提升灌注壓，有效地糾正血流動(dòng)力學(xué)高排低阻現(xiàn)象，而對(duì)心率或腎血管無(wú)顯著作用，因此，可作為首選血管收縮藥，且早期使用效果顯著。腎上腺素與去甲腎上腺素類(lèi)似，但其加快心率作用明顯，通過(guò)臨床治療結(jié)果觀察，其作用效果不明顯，酸中毒持續(xù)存在，可作為次選。大劑量多巴胺在早期不僅無(wú)效，還強(qiáng)烈收縮腎血管損害腎功能，而且多種兒茶酚胺類(lèi)藥物的大劑量聯(lián)合應(yīng)用，嚴(yán)重干擾內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在加用去甲腎上腺素后，迅速減少其它兒茶酚胺類(lèi)藥物用量。治療過(guò)程中如果加用去甲腎上腺素尿量仍多，可加用小劑量血管加壓素，尿量維持在基本正常范圍內(nèi)，防止液體大出大入，顯著減少單位時(shí)間液體輸入量，避免液體相關(guān)性肺間質(zhì)水腫和低氧血癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道使用亞甲藍(lán)拮抗一氧化氮作用，被認(rèn)為是治療VS的另一種選擇［7］。

ECC后VS發(fā)生率不高，但處理不當(dāng)后果嚴(yán)重；處理得當(dāng)，VS是可逆的。在臨床工作中要根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮是否為VS，做到判斷準(zhǔn)確、治療及時(shí)。因此，提高救治VS成功的關(guān)鍵是在于早期診斷和治療。

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Therapy of vasoplegic syndrome after cardiopulmonary bypass

LI Ming，Zhang Zong-gang，Du Yu-kui，A Yi Bie Ke，Ai Li
Department of Cardiothoracic，Affiliated Zhuhai Hospital of Jinan University，Guangdong Zhuhai 519000，China

ObjectiveTo analyze the diagnosis and treatment of vasoplegic syndrome（VS）after heart surgery undergoing cardiopulmonary bypass（CPB）.MethodsWe retrospectively analyzed 11 patients diagnosed with VS among 2021 cases performed open heart surgery with CPB from August 2006 to October 2012.For these 11 patients，VS was confirmed in 6 hours after patients were transferred back to intensive care unit.This study summarized clinic syndrome and therapy strategy of these 11 patients with VS.ResultsVS patients were identified with high heart output and low systemic resistance during the early period after open heart procedure with CPB.VS patients require intravenously continuous injection of large doses of vasoconstrictor to maintain hemodynamic stabilization.All of these patients were discharged successfully from hospital without any other complications.ConclusionVS is a rare complication of patients underwent cardiac procedure with CPB.The key strategy of the therapy is proper vasoconstrictor infusion after early accurate diagnosis in ICU.

Cardiopulmonary bypass；Vasoplegic syndrome；Vasoconstrictor

R654.1

A

1672-1403（2013）02-0101-03

2012-11-08）

2013-01-23）

519000珠海，暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院心胸外科（李 明）；830001新疆，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科（張總剛、杜宇奎、阿依別克、艾 力）