徐洪蓮 傅傳剛

·護(hù)理天地·

分子靶向治療藥物引起造口周圍痤瘡樣皮疹的護(hù)理

徐洪蓮 傅傳剛

分子靶向治療是以腫瘤細(xì)胞過度表達(dá)的某些標(biāo)志性分子為靶點(diǎn)，選擇針對(duì)性的阻斷劑，有效干預(yù)受該標(biāo)志性分子調(diào)控及密切相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤生長、進(jìn)展及轉(zhuǎn)移[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療三大治療手段，分子靶向治療具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞，減少對(duì)正常組織的損傷。分子靶向治療在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中的地位已獲諸多臨床研究結(jié)果支撐[2]。西妥昔單抗(商品名愛必妥)是第一個(gè)獲準(zhǔn)上市的分子靶向治療藥物，在治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中取得良好效果。西妥昔單抗最常見的不良反應(yīng)為皮膚反應(yīng)，特別是痤瘡樣皮疹為80%[3]。我院造口門診從2009年2月至2012年12月共治療6例因使用西妥昔單抗后在造口周圍皮膚出現(xiàn)痤瘡樣皮疹的患者，其主要癥狀有造口袋底盤粘貼困難，底盤使用時(shí)間縮短，影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)我院造口門診治療后，療效明顯，現(xiàn)將護(hù)理內(nèi)容總結(jié)如下。

一、臨床資料

6例患者中，男性4例，女性2例；年齡43～63歲；5例診斷為直腸癌，行直腸前切除術(shù)加預(yù)防性回腸造口術(shù)；1例診斷為家族性息肉病伴直腸息肉癌變，行全大腸切除加永久性末端回腸造口術(shù)。3例直腸癌肝轉(zhuǎn)移、1例直腸癌骨轉(zhuǎn)移、1例直腸癌陰道轉(zhuǎn)移、1例家族性息肉病伴直腸息肉癌變膀胱轉(zhuǎn)移。6例患者均行FOLFOX(5-氟尿嘧啶(5-FU)加亞葉酸鈣加奧沙利鉑)方案，聯(lián)合西妥昔單抗治療?；颊叩念伱娌吭诮邮芪魍孜魡慰怪委熀?，第2周出現(xiàn)痤瘡樣皮疹1例，第4周出現(xiàn)4例，第6周出現(xiàn)1例。患者的造口周圍皮膚第5周出現(xiàn)痤瘡樣皮疹1例、第6周出現(xiàn)4例，第7周出現(xiàn)1例。并且6例患者上胸部和后背部均出現(xiàn)痤瘡樣皮疹。

6例患者接受西妥昔單抗治療后，首先在顏面部出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，隨后上胸部、后背部及造口周圍皮膚相繼出現(xiàn)痤瘡樣皮疹。痤瘡樣皮疹表現(xiàn)為多發(fā)毛囊炎丘疹及膿皰樣皮膚損害，局部瘙癢?；颊咴炜谥車p處有表皮脫落、滲液，最大潰瘍面積為1.0 cm×1.2 cm。6例患者均表現(xiàn)為造口周圍皮膚出現(xiàn)痤瘡樣皮疹后，造口袋底盤粘貼困難，底盤使用時(shí)間縮短，影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)出現(xiàn)痤瘡樣皮疹時(shí)皮膚出現(xiàn)毛囊炎丘疹及膿皰，造口底盤撕除時(shí)容易將皰皮撕破，形成潰瘍。一旦形成潰瘍創(chuàng)面后，會(huì)造成底盤粘貼困難。利用濕性愈合理論，在潰瘍創(chuàng)面使用護(hù)膚粉、水膠體敷料、凸面或平面底盤加腰帶，能解決造口底盤粘貼困難的問題，皮破損逐步愈合。1例患者造口周圍原有潰瘍愈合后復(fù)發(fā)，使用藻酸鈣、水膠體敷料，4周后愈合。

二、護(hù)理

(一)分子靶向治療藥物的護(hù)理

分子靶向治療是現(xiàn)在腫瘤治療領(lǐng)域的突破性和革命性的發(fā)展，延長了患者的生命，改善了生活質(zhì)量。西妥昔單抗是第一個(gè)獲準(zhǔn)上市的分子靶向治療藥物，在治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中取得了良好效果。西妥昔單抗首次劑量為400 mg/m2(體表面積)，靜脈注射持續(xù)時(shí)間為120 min；之后每次250 mg/m2(體表面積)，靜脈注射持續(xù)時(shí)間為60 min.。注射的最快速度不能超過5 ml/min，每周一次。使用西妥昔單抗后常見的不良反應(yīng)是痤瘡樣皮疹、乏力、發(fā)熱、惡心、便秘、腹瀉、排便困難等。用藥后密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

(二)皮膚護(hù)理

西妥昔單抗的皮膚反應(yīng)是痤瘡樣皮疹，大部分發(fā)生于治療的前幾周，多數(shù)患者的痤瘡樣皮疹會(huì)隨時(shí)間延長而加重，減慢注射速度，減少劑量而減輕，大多數(shù)患者的痤瘡樣皮疹在停止用藥后可以逐漸消退，無任何后遺癥。

1.身體其他部位皮膚護(hù)理：痤瘡樣皮疹最常見于顏面部、上胸部以及背部，偶爾也會(huì)延伸至肢端皮膚。痤瘡樣皮疹發(fā)生時(shí)皮膚出現(xiàn)毛囊炎丘疹、膿皰、局部瘙癢、破損的皮膚形成結(jié)痂和痂皮脫落的癥狀。皮疹可用溫水清洗，每天2～3次，清洗時(shí)動(dòng)作輕柔，以免將皰皮擦破，形成潰瘍。瘙癢嚴(yán)重時(shí)可使用止癢地霜涂于皮疹處[4]。按先清洗再涂止癢地霜的程序護(hù)理皮疹處皮膚。皮疹不論輕重，忌用手?jǐn)D壓，以防止增加感染的機(jī)會(huì)。痂皮形成后，忌用手剝脫，注意保護(hù)，任其自然脫落。顏面部皮疹明顯者，外出時(shí)可帶口罩，以保護(hù)創(chuàng)面，減少感染機(jī)會(huì)。

2.造口周圍皮膚護(hù)理：6例患者在使用西妥昔單抗后出現(xiàn)了皮膚反應(yīng)，顏面部等部位出現(xiàn)了痤瘡樣皮疹，隨后均在造口周圍的皮膚處出現(xiàn)痤瘡樣皮疹。腹部皮膚不是西妥昔單抗的不良反應(yīng)的好發(fā)部位，6例患者均出現(xiàn)相同部位的皮疹，完全符合皮膚病的同形反應(yīng)原理。同形反應(yīng)是指正常皮膚在受到非特異性損傷(如創(chuàng)傷、抓傷、手術(shù)切口、日曬、接種及部分皮膚病等)后，可誘發(fā)與已存在的某一皮膚疾病相同的皮膚變化(皮損)。對(duì)使用分子靶向藥物治療的患者，除了密切關(guān)注顏面部痤瘡樣皮疹發(fā)生外，同時(shí)要關(guān)注造口周圍皮膚的改變。一旦在身體的某部位出現(xiàn)痤瘡樣皮疹時(shí)，都應(yīng)該加強(qiáng)造口周圍皮膚的護(hù)理，改用低粘性造口底盤的造口袋，避免非特異性損傷。

6例均為回腸造口患者，其中5例患者是預(yù)防性回腸造口、1例患者為永久性回腸造口。5例預(yù)防性回腸造口患者，造口近端黏膜高度為0.6～0.8 cm。出現(xiàn)皮疹后造口袋底盤均粘貼困難，底盤滲漏。用溫水清潔皮膚，動(dòng)作輕柔，避免將皰皮擦破，造口周圍皮膚涂撒護(hù)膚粉，潰瘍面護(hù)膚粉吸收滲液后會(huì)形成凝膠，減輕疼痛。因?yàn)榈妆P滲液較多，遂選用水膠體敷料，根據(jù)潰瘍面積大小，剪取水膠體敷料，覆蓋在底盤粘貼的皮膚上，幫助吸收滲液，隔絕糞水使之不再刺激創(chuàng)面。同時(shí)，根據(jù)濕性愈合的理論，將凸面底盤貼在水膠體敷料上能避免結(jié)痂，減少瘢痕的形成，配合腰帶使用。使用水膠體敷料后，相對(duì)抬高了造口周圍皮膚的平面，會(huì)將原有的造口近端黏膜的高度變小。造口外露黏膜高度應(yīng)適宜，尤其是回腸的造口應(yīng)高于皮膚0.5～1.0 cm，利用凸面底盤加壓于造口周圍皮膚，使造口基部膨出，抬高造口基部黏膜高度，以利于排泄物排出[5]。如使用凸面底盤和腰帶，造口底盤的使用時(shí)間為3～5 d。1例單腔回腸造口的患者的造口處黏膜高出周圍皮膚1.0 cm，使用平面底盤加腰帶，底盤可使用4 d。6例患者在使用上述方法后，皮疹逐步好轉(zhuǎn)，在停藥2周后均痊愈。

1例患者造口周圍原有潰瘍1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm，經(jīng)過護(hù)理已痊愈，使用西妥昔單抗5周后，原潰瘍處皮膚破潰，大小為0.8 cm×1.0 cm×0.3 cm，給予藻酸鈣和水膠體敷料治療，4周后愈合。

(三)心理護(hù)理

分子靶向藥物治療是腫瘤的新療法，西妥昔單抗因價(jià)格昂貴，大部分患者都不能承受。選擇該療法的患者，都為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，他們希望通過這種治療，取得更好的療效。在使用西妥昔單抗后的皮膚反應(yīng)，有證據(jù)表明痤瘡樣皮疹的出現(xiàn)與西妥昔單抗的療效存在一定的關(guān)系[6]。2例女性患者因本能對(duì)美的追求，在出現(xiàn)顏面部皮疹時(shí)，有一種復(fù)雜的心理反應(yīng)，既希望皮疹的出現(xiàn)，又擔(dān)心影響容貌、皮膚及是否會(huì)留有后遺癥。要告知患者皮疹的出現(xiàn)與療效有關(guān)，使患者在承受昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用同時(shí)，能感受到治療的效果。告訴患者皮膚反應(yīng)會(huì)隨著時(shí)間的延長、減慢注射速度及減少注射劑量而減輕，皮膚反應(yīng)在停止使用西妥昔單抗后可以逐漸消退，且無任何后遺癥。1例患者在用藥第5周才出現(xiàn)皮疹，一度懷疑使用的藥物是否有療效，而欲停止治療。通過與患者交流，告知有關(guān)治療效果、皮膚反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與西妥昔單抗的療效呈正相關(guān)后，患者焦慮、恐懼的心理減輕，能夠更好地配合治療。

(四)飲食護(hù)理

囑多喝水，以營養(yǎng)豐富、清淡易消化食物為宜，戒辛辣刺激性食物。避免煙酒刺激、忌暴飲暴食，少食油膩、辛辣、甜食和各種易過敏食物，如魚、蟹、羊肉等，多吃蔬菜、水果等含大量維生素的食物。

三、小結(jié)

分子靶向藥物在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療中有明顯的效果，西妥昔單抗是第一個(gè)上市的分子靶向治療藥物。使用西妥昔單抗后出現(xiàn)痤瘡樣皮疹皮膚反應(yīng)，在造口周圍皮膚出現(xiàn)皮疹時(shí)，可改用底盤易撕除的康樂保造口袋；皮疹出現(xiàn)潰瘍時(shí)，使用護(hù)膚粉、水膠體敷料、凸面或平面底盤加腰帶。延長造口底盤使用時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量。

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徐洪蓮,傅傳剛.分子靶向治療藥物引起造口周圍痤瘡樣皮疹的護(hù)理[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013,2(2)：84-85.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.11

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科

傅傳剛，Email：fugang416@126.com

2013-01-26)

(本文編輯：馬天翼)