金英虎 王錫山

·綜述·

直腸癌手術(shù)環(huán)周切緣檢查的意義與展望

金英虎 王錫山

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，至今，其治療方法仍是以手術(shù)治療為主的綜合治療。隨著直腸癌術(shù)前分期及依據(jù)其進(jìn)行的新輔助放化療、以及術(shù)中采用規(guī)范化的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)[1]的開(kāi)展，局部復(fù)發(fā)率顯著降低，5年生存率得以提高。但還是有5%-40%的患者發(fā)生癌腫局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2-4]。多項(xiàng)研究表明直腸癌環(huán)周切緣癌性侵潤(rùn)(circumferential resection margin involvement，CRMI)是影響直腸癌預(yù)后的重要因素[4-5]。如何準(zhǔn)確的術(shù)前分期，提高TME質(zhì)量，減少CRMI，是外科醫(yī)生面臨的重大考驗(yàn)。

一、環(huán)周切緣的定義

環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)是直腸癌的一個(gè)重要的病理學(xué)評(píng)估指標(biāo)。CRM是腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周?chē)浗M織切除邊緣之間最近的放射狀切緣，也就是腫瘤朝向腹膜后或腹膜下的那一面，應(yīng)該以毫米來(lái)測(cè)量。被漿膜完全包裹的結(jié)腸腸段，其放射狀切緣被稱(chēng)為腹膜切緣；而對(duì)腹膜外或者僅有部分腹膜包裹的結(jié)腸和直腸腸段來(lái)說(shuō)，CRM則尤為重要[6]。CRM的辨認(rèn)有賴(lài)于通過(guò)對(duì)直腸及其系膜標(biāo)本最外層環(huán)周表面的評(píng)價(jià)，應(yīng)用染料對(duì)外表面進(jìn)行染色以及對(duì)標(biāo)本進(jìn)行“切面包式”的切片檢查，有助于評(píng)估CRM狀態(tài)。在距離切緣1mm內(nèi)存在腫瘤被定義為切緣陽(yáng)性。對(duì)切除的直腸標(biāo)本進(jìn)行CRM是否陽(yáng)性的準(zhǔn)確評(píng)估是非常重要的，率已有證據(jù)表明CRM不但是局部復(fù)發(fā)率，還是總生存率的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，這同樣適用于接受新輔助治療的患者，也是術(shù)后作治療決策時(shí)的重要指標(biāo)之一。

二、環(huán)周切緣的評(píng)估

CRM的評(píng)估需要用特殊方法固定標(biāo)本、取材和送檢，最后在鏡下觀查CRM的狀況。標(biāo)本的固定：應(yīng)整體固定標(biāo)本，避免剖開(kāi)直腸。新鮮手術(shù)標(biāo)本在一定張力下將直腸沿長(zhǎng)軸拉伸固定于特制聚酯板上，保持直腸系膜的生理形態(tài)，同時(shí)在腸腔內(nèi)墊人海綿條，防止標(biāo)本固定過(guò)程中腸管的塌陷。進(jìn)行此步驟時(shí)，應(yīng)用染料對(duì)標(biāo)本進(jìn)行外周染色，有利于顯微鏡下判斷CRM狀態(tài)。并以10%中性福爾馬林溶液固定標(biāo)本48～72h[7-8]。

標(biāo)本取材和送檢：標(biāo)本取材是CRM評(píng)價(jià)的關(guān)鍵步驟。文獻(xiàn)中報(bào)道的腫瘤部位取材方法有以下3種：(1)平行標(biāo)本縱軸連續(xù)切片送檢，此種方法最為傳統(tǒng)，有利于在1個(gè)切片中了解腫瘤與遠(yuǎn)端切緣的關(guān)系[9]。(2)沿標(biāo)本橫斷面連續(xù)取材。這種方法又被稱(chēng)為“bread-loaf slicing”，即像切長(zhǎng)面包一樣連續(xù)切片。這種方法是文獻(xiàn)中描述的主流方法，最后送檢時(shí)。取大體觀察下CRM可疑陽(yáng)性的象限進(jìn)行送檢[10]。(3)大切片取材，連續(xù)取材方法同(2)，但使用特殊的大切片制作機(jī)，將整個(gè)斷面進(jìn)行制片，然后鏡下評(píng)估[7]。

環(huán)周切緣癌性侵潤(rùn)(CRMI)定義為腫瘤組織距手術(shù)切緣的距離≤1 mm，這里的腫瘤組織既包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的腫瘤，也包括腫瘤的直接浸潤(rùn)，然而，如果是僅由位于淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤組織構(gòu)成的環(huán)周切緣陽(yáng)性，應(yīng)在病理報(bào)告中予以說(shuō)明。環(huán)周切緣陽(yáng)性是接受新輔助化療患者腫瘤局部復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。一些研究結(jié)果顯示，相對(duì)于原發(fā)腫瘤的直接浸潤(rùn)，繼發(fā)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的環(huán)周切緣陽(yáng)性帶來(lái)的局部復(fù)發(fā)率要低。

三、環(huán)周切緣的意義

環(huán)周切緣癌侵潤(rùn)(CRMI)是影響直腸癌預(yù)后的重要因素。Wibe等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CRMI病例局部復(fù)發(fā)率為22%，CRM陰性的病例局部復(fù)發(fā)率僅5%；同時(shí)，CRMI遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為40%，CRM陰性的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率僅12%。他們認(rèn)為，CRM是否陽(yáng)性能夠預(yù)示腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能，CRM反映了TME手術(shù)施行情況，對(duì)環(huán)周切緣的檢測(cè)適用于監(jiān)測(cè)手術(shù)質(zhì)量和專(zhuān)科醫(yī)生的培養(yǎng)。所以如何降低CRMI，也是降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的關(guān)鍵。我們可以通過(guò)以下幾個(gè)方面來(lái)降低CRMI。(1)提高TME質(zhì)量：一方面可以開(kāi)展TME手術(shù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)[12]，使大部分中低位直腸癌TME手術(shù)規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，盡量使TME質(zhì)量達(dá)到3級(jí)[4,10,13];另一方面病理科醫(yī)生對(duì)每一個(gè)TME手術(shù)的標(biāo)本做出評(píng)估，使臨床醫(yī)生能夠清楚的意識(shí)到自己所行TME手術(shù)的質(zhì)量，用以指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)自身的手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)。(2)精確的術(shù)前分期：通過(guò)直腸MRI檢查或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲多普勒檢查做出準(zhǔn)確的術(shù)前分期。對(duì)MRI及超聲的醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)，提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，如術(shù)前影像學(xué)檢查示腫瘤與直腸系膜筋膜關(guān)系密切或已侵出直腸系膜筋膜時(shí)，應(yīng)行新輔助放化療，使腫瘤縮小以降低CMRI的發(fā)生，或考慮行擴(kuò)大范圍的切除即直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(cylindrical abdominoperineal resection，CAPR)或直腸癌肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(extra-levatorabdominoperineal excision，ELAPE)。(3)最重要的一點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，即腫瘤的二級(jí)預(yù)防，在腫瘤早期進(jìn)行治療，可明顯降低CMRI的發(fā)生[8,14]，提高生存率。

綜上所述，對(duì)于中低位直腸癌應(yīng)該明確術(shù)前分期，對(duì)影像學(xué)的醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)，提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。cT3以上，尤其是影像學(xué)上CRM陽(yáng)性的患者行術(shù)前的新輔助放化療，對(duì)位于肛提肌直腸附著處的進(jìn)展期直腸癌或侵犯肛提肌的直腸癌進(jìn)行CAPR或ELAPE，盡量減少術(shù)后CRMI；積極開(kāi)展TME手術(shù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范TME手術(shù)，對(duì)每一個(gè)TME術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，并將結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生，以提高TME的質(zhì)量。通過(guò)精確的術(shù)前分期、新輔助放化療、規(guī)范化的TME手術(shù)、CAPR或ELAPE等方法盡量減少CMRI的發(fā)生，降低中低位直腸癌的復(fù)發(fā)率、提高生存率。

四、展望

CRMI是影響直腸癌預(yù)后的重要因素。將CRM列為術(shù)后常規(guī)病理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步研究，明確影響CRMI的危險(xiǎn)因素，對(duì)于有CRMI危險(xiǎn)因素的患者給予術(shù)前干預(yù)，包括新輔助放化療、手術(shù)方式的選擇等。研究顯示，對(duì)那些術(shù)后病理學(xué)評(píng)價(jià)CRM陽(yáng)性的患者,行補(bǔ)救性盆腔放療效果不佳,并不能有效改善預(yù)后[5,15-16]。所以術(shù)前對(duì)CRM進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)影像學(xué)上CRM陽(yáng)性的患者和有CRMI危險(xiǎn)因素的患者給予術(shù)前干預(yù)，降低CRM陽(yáng)性率，對(duì)降低患者的復(fù)發(fā)率，提高生存率尤為重要。

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10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.07

150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 黑龍江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院大腸癌研究所

王錫山，wxshan1208@126.com

2012-11-26)

(本文編輯：馬天翼)