欒國(guó)平 任宇亭 徐海濤

高血壓性腦出血（HICH）約占腦血管疾病的30%～50%，病死率占腦出血性疾病的首位。隨著神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展和外科微創(chuàng)手術(shù)不斷更新，手術(shù)方法趨于多樣化，療效遠(yuǎn)優(yōu)于內(nèi)科治療。本科自2008～2012年采取CT 或MRI定位予軟通道穿刺引流術(shù)輔助術(shù)腔尿激酶沖洗引流治療高血壓性腦出血，并取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 55例患者均為HICH 患者，診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI檢查證實(shí)，中男41例，女14例；年齡65～72歲，平均年齡66.5歲。所有患者均有原發(fā)性高血壓病史，入院時(shí)血壓125～210／95～130 mmHg，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙。GCS評(píng)分：6～8分26例，9～12分18例，≧13分11例。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)13例。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為5～24h，平均（10±2.5）h。

1.2 影像學(xué)檢查 基底節(jié)出血24例，丘腦出血22例，皮層下出血9例。血腫量按多田氏法計(jì)算30～50 ml 27例，50～80 ml 18例，＞80 ml 10例。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 超早期手術(shù)（發(fā)病后7 h內(nèi)）8例，早期手術(shù)（發(fā)病后7～24 h 39）例，延期手術(shù)（發(fā)病后48 h以上）5例。

1.4 手術(shù)方法 采用局部浸潤(rùn)麻醉；根據(jù)頭顱CT 斷層掃描，確定血腫最大層面，結(jié)合血腫最大形態(tài)，擬定血腫中心點(diǎn)，標(biāo)出矢狀線與同側(cè)前額冠狀面切線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)與中心點(diǎn)連線為穿刺方向與入顱路徑，測(cè)出入顱深度；錐透顱骨（直徑3～5 mm），刺破硬腦膜，置入特制硅膠管，置入合適深度，用5 ml注射器連硅膠管尾端并輕抽吸出數(shù)毫升陳舊性出血后，固定硅膠引流管于頭皮上，尾端接三通閥，連接顱腦外引流器引流；經(jīng)三通閥注入尿激酶（2～5萬∪溶于等滲鹽水5 ml）液化血凝塊，關(guān)閉2～4 h后開放引流，每天1～2次，行CT 檢查，動(dòng)態(tài)觀察血腫變化，待顱內(nèi)血腫基本消失時(shí)可拔除引流管。

1.5 療效 本組存活47例，死亡6例。存活患者隨訪（根據(jù)ADL評(píng)分）：Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別為Ⅰ級(jí)為日常生活能獨(dú)立完成15例（31.9%）；Ⅱ級(jí)為日常生活大部分恢復(fù)17 例（37%）；Ⅲ級(jí)為日常生活需要幫助才能完成10例（21.3%）；Ⅳ級(jí)為意識(shí)清醒、基本臥床4例（8.5%）；Ⅴ級(jí)為植物狀態(tài)生存1例（2.1%）。

2 討 論

高血壓性腦出血對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害有血腫對(duì)腦組織的直接壓迫，血腫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷以及代謝紊亂所致酸中毒，凝血酶和血紅蛋白的毒性作用、炎性和免疫反應(yīng)，細(xì)胞凋亡等原因也加重繼發(fā)性腦組織損傷和水腫。手術(shù)治療的目的，既要清除血腫、降低顱內(nèi)壓、防止和減輕繼發(fā)性病理變化，又要減輕手術(shù)對(duì)全身的影響。在清除血腫的過程中應(yīng)以對(duì)腦組織所造成的創(chuàng)傷降至最小為前提。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)防疾病風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步探討。

2.1 HICH 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)間分為超早期（7 h以內(nèi)）、早期（發(fā)病7～48 h 內(nèi)）、延期（≧3 d）。一般認(rèn)為，HICH 的再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次腦出血后6 h內(nèi)，因此對(duì)于起病兇險(xiǎn)、腦疝明顯的患者，在控制血壓的同時(shí)行開顱手術(shù)及時(shí)降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝。本研究認(rèn)為軟通道治療腦出血的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，但在降低顱壓及直視止血方面有其局限性。對(duì)于意識(shí)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa級(jí)，生命體征穩(wěn)定的患者，多在發(fā)病后7～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，療效較好，延期（≧3 d）此時(shí)血腫相對(duì)靜止，但周圍水腫較重，全身并發(fā)癥較多，但此時(shí)手術(shù)仍有實(shí)際意義。因此，本研究認(rèn)為早期（發(fā)病7～48 h 內(nèi)）血腫早已凝固，處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，且腦組織水腫不太嚴(yán)重，再出血可能性很小，具有較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。

2.2 HICG 手術(shù)方式有傳統(tǒng)去大骨瓣減壓、小骨窗血腫清除、粉碎針血腫清除、立體定向技術(shù)等，軟通道微創(chuàng)治療技術(shù)與它們相比具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)腦組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。本研究的體會(huì)是微創(chuàng)手術(shù)過程中適度鎮(zhèn)靜，維持相對(duì)的高顱壓，適度降低血壓預(yù)防術(shù)中再出血。術(shù)中首次吸附血腫時(shí)只要患者無不良反應(yīng)可盡量多吸，但一次不可太多以防發(fā)生再出血的危險(xiǎn)。沖洗時(shí)一點(diǎn)要注意無菌操作和防止氣體進(jìn)入。并且術(shù)前術(shù)中停用或減量使用脫水藥，適量使用等滲鹽水以增加血容量維持腦組織血量，促進(jìn)腦脊液分泌及受壓腦組織復(fù)位，促進(jìn)血腫液化引流。