安 坤 李 立 童明亮 周文斌 肖 波 馮 莉

多顱神經(jīng)損害是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)，多為一側(cè)或雙側(cè)兩條以上的顱神經(jīng)的損害。因受損顱神經(jīng)不同，臨床表現(xiàn)多樣。多顱神經(jīng)損害病因多樣，臨床易造成誤診。現(xiàn)就我院收治的1例少見的多顱神經(jīng)損害病例報道如下。

1 病 例

患者，男，49歲，車間機(jī)械工人，因“急起雙眼瞼下垂，復(fù)視伴頭昏、視力下降1月”入院?；颊咦栽V于2012年10月7日凌晨，在車間右手持錘敲擊機(jī)床，被一小鐵碎片高速擊中右側(cè)顳部眼眶外上緣，鐵片嵌入皮下，10 月8 日早上10 點(diǎn)鐘就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科，眼部B超檢查示眼球結(jié)構(gòu)及球后血管未見異常；眼眶CT 示雙上頜竇、篩竇粘膜增厚，在局麻下取異物清創(chuàng)縫合，10月11 日患者出現(xiàn)雙眼瞼下垂、復(fù)視伴有視力下降，頭昏頭脹痛，頭顱MRI示腔隙性腦梗塞。診斷考慮“多顱神經(jīng)受損查因：吉蘭－巴雷綜合征？腦干腦炎？”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療20d余，病情無好轉(zhuǎn)。患者于2012年11月6日入住本院，入院查體：生命體征平穩(wěn)，右顳部可見一長約4 cm 陳舊疤痕，淺表淋巴結(jié)未捫及，神清，左側(cè)額紋稍淺，雙眼瞼下垂，雙上眼瞼覆蓋眼球3／4，雙眼球中央固定，內(nèi)收、外展、上視、下視均受限，右瞳直徑3 mm，光反應(yīng)靈敏，左瞳直徑4 mm，光反射靈敏，左側(cè)角膜直接、間接反射均消失，右眼視力0.5，左眼視力0.1；左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，左側(cè)咀嚼乏力，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱正常，病理征未引出，共濟(jì)運(yùn)動正常，四肢及雙側(cè)面部痛溫觸覺正常。抽血查免疫全套：補(bǔ)體C4：162.00（mg／L），補(bǔ)體C 31240.00（mg／L），免疫球蛋白G15.10（g／L），免疫球蛋白A3020.00（mg／L），免疫球蛋白M1620.00（mg／L），抗“O”試驗(yàn)47.10（IU／ml），C－反 應(yīng) 蛋 白3.88（mg／L），類 風(fēng) 濕 因 子20.00（IU／mL）。腦脊液檢查示腦脊液無色、透明，無凝塊，潘氏試驗(yàn)陰性，細(xì)胞總數(shù)4（106／L），白細(xì)胞數(shù)0（106／L），葡萄糖4.09（mmol／L），乳酸脫氫酶9.3（U／L），氯116.2（mmol／L）稍降低，微量蛋白0.45（g／L），腺苷脫氨酶0.3（U／L），腦脊液三大染色、寄生蟲、病毒全套、結(jié)核抗體、梅毒、艾滋等檢查均為陰性。CT 鼻咽部平掃增強(qiáng)三維成像：（1）鼻咽部左側(cè)頂后壁軟組織增厚，頸部多發(fā)大小不一淋巴結(jié)，性質(zhì)待定，炎性病變？腫瘤性病變？建議鼻咽鏡；（2）右眼眶內(nèi)及外側(cè)壁、左眼眶外側(cè)壁骨折。右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)，局部內(nèi)陷；雙側(cè)眼眶外側(cè)壁不連續(xù)，可見負(fù)影，但未見明顯錯位（圖1）。鼻咽鏡：鼻咽部左側(cè)頂后壁軟組織增厚為慢性鼻炎所致，不支持腫瘤。MRI（顱底平掃增強(qiáng)，顱腦平掃增強(qiáng)）：（1）腦內(nèi)少許腔隙性腦梗死；（2）右眼眶內(nèi)、外側(cè)壁及左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折（圖2）。腹部彩超：脂肪肝。頸部彩超示未見明顯異常。雙眼視圖及VEP示P100潛伏期正常，雙眼視覺傳導(dǎo)功能未見明顯異常。血常規(guī)、小便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、糖化血紅蛋白、出凝血時間、C－12、免疫全套、風(fēng)濕全套、肝炎全套、梅毒抗體、甲功三項(xiàng)、艾滋抗體、血沉、ENA 測定、病毒全套、結(jié)核抗體、抗核小體抗體測定、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、同型半胱氨酸均正常。新斯的明實(shí)驗(yàn)陰性。入院后予以神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、七葉皂苷鈉消除神經(jīng)水腫、維生素B1、甲鈷胺分散片等對癥支持治療后，患者眼瞼下垂、眼球固定、復(fù)視、視力下降均較前明顯好，雙上眼瞼僅覆蓋眼球上1／4，雙眼球內(nèi)收、外展、上視、下視活動均明顯改善，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，光反應(yīng)靈敏；右眼視力0.7，左眼視力0.5，雙側(cè)角膜直接、間接反射靈敏；出院后一月隨診，患者訴眼球各向運(yùn)動自如，無復(fù)視，視物清楚。

2 討 論

多顱神經(jīng)損害為多種疾病的臨床表現(xiàn)，查閱文獻(xiàn)其主要病因?yàn)楸茄拾┣址革B神經(jīng)、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、顱內(nèi)動脈瘤壓迫、風(fēng)濕免疫性疾病侵犯顱神經(jīng)等。也多見于腦血管疾病、顱底骨折。鼻咽部與顱底解剖結(jié)構(gòu)臨近，鼻咽癌惡性程度高，侵犯能力強(qiáng)，易侵犯顱底神經(jīng)，導(dǎo)致多顱神經(jīng)的損害，其中第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)損害為主，鼻咽癌放射治療以后也可出現(xiàn)多顱神經(jīng)的損害。國外研究報道0.75%的糖尿病患者可合并顱神經(jīng)病變，其多顱神經(jīng)損害為良性病變，經(jīng)治療后可以好轉(zhuǎn)。顱內(nèi)動脈瘤為常見的多見原因之一。帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等感染也可出現(xiàn)多顱神經(jīng)損害。結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)感染累及顱底腦膜也可致多顱神經(jīng)神經(jīng)損害。自身免疫性疾病如：韋格納肉芽腫、斯提耳氏病、巨細(xì)胞動脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。其他少見病因?yàn)楦窳职屠C合癥、多發(fā)性硬化、Bickerstaff腦干腦炎等。

圖1 CT 鼻咽部平掃增強(qiáng)掃描

圖2 磁共振顱底平掃增強(qiáng)，磁共振顱腦平掃增強(qiáng)（T1／T2／FLAIR／增強(qiáng)）掃描

此患者為中年男性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及查體定位于左側(cè)面神經(jīng)、雙側(cè)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)及視神經(jīng)，定性考慮：此患者發(fā)病前有明確外傷病史，首先考慮外傷性多顱神經(jīng)損害，雙側(cè)眼眶或顱底骨折，因鐵片嵌入皮下，不排除顏面部感染并發(fā)顱內(nèi)感染致多顱神經(jīng)損害可能。異物引起自身免疫異常也可致免疫相關(guān)性多顱神經(jīng)損害，吉蘭巴雷綜合癥、重癥肌無力等疾病需排除。患者為中年人，外傷后身體抵抗力下降，不排除有病毒感染致多顱神經(jīng)損害可能，腫瘤需完善相關(guān)檢查以排除。該患者傷口愈合良好，無發(fā)熱，血常規(guī)、腦脊液檢查均未見感染表現(xiàn)，排除顱內(nèi)感染可能。免疫風(fēng)濕全套檢查、ENA 檢測、ANCA、抗核小體抗體等檢查均為陰性，風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)顱神經(jīng)炎癥可能性不大。患者有顱神經(jīng)損害但腱反射正常，2周后腰穿檢查未見蛋白細(xì)胞分離，排除吉蘭巴雷綜合癥?；颊吲R床癥狀無晨輕暮重，新斯的明實(shí)驗(yàn)陰性，無胸腺增大，免疫全套未見明顯異常，排除重癥肌無力。磁共振、CT 檢查均發(fā)現(xiàn)右眼眶內(nèi)及外側(cè)壁、左眼眶外側(cè)壁骨折，在眼眶區(qū)域走行相對集中的面神經(jīng)、展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)受損，出現(xiàn)相應(yīng)的視力下降、視物成雙、眼瞼下垂等臨床表現(xiàn)。此患者發(fā)病前有明確外傷病史，鐵片擊傷右側(cè)顳部，無顱底骨折，受傷后出現(xiàn)雙側(cè)顱神經(jīng)損害，考慮因?yàn)榫薮蟮淖矒袅υ陲B內(nèi)經(jīng)傳導(dǎo)后引起對側(cè)顱骨骨折，致雙側(cè)顱神經(jīng)受牽拉、割裂等損害，臨床表現(xiàn)出多顱神經(jīng)損害。予以營養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對癥支持治療后，其臨床癥狀好轉(zhuǎn)，最終確診為單側(cè)外傷引起雙側(cè)骨折致多顱神經(jīng)損害。該病例極其罕見，予以報道，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，更好的指導(dǎo)臨床診療。