紀(jì)偉平 邵卓 胡先貴 宋彬 馬洪運(yùn) 金鋼

胰十二指腸切除術(shù)后雙套引流管的應(yīng)用

紀(jì)偉平 邵卓 胡先貴 宋彬 馬洪運(yùn) 金鋼

在外科領(lǐng)域，手術(shù)造成組織器官破裂、穿孔、醫(yī)源性腔隙、淋巴管瘺、創(chuàng)面滲血及滲液或炎癥滲出可導(dǎo)致體腔內(nèi)液體聚積或局部膿腫形成。由于細(xì)菌及其毒素激活機(jī)體的免疫防御機(jī)制，引起過多的細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終可引起組織器官壞死、膿毒血癥、休克及多器官功能障礙綜合征，此時(shí)及時(shí)有效地引流顯得尤為重要[1]。由于胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷范圍大，術(shù)后必然存在一定量的滲血、滲液，加之術(shù)中各切緣又可能出現(xiàn)血液、胰液、膽汁的滲漏及部分組織壞死，尤其是腹膜后間隙會有滲液積聚，這些積液如果不能及時(shí)引流，就會刺激周圍的胰腺組織充血、水腫、壞死，從而滲出更多的炎性遞質(zhì)及液體，出現(xiàn)惡性循環(huán)[2]。這些液體及壞死組織若不及時(shí)引出體外，很可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。本研究探討雙套引流管在胰十二指腸切除術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集長海醫(yī)院胰腺外科2010年1月至2012年12月施行的胰十二指腸切除術(shù)(含保留幽門胰十二指腸切除術(shù))381例患者的臨床資料。381例中男性211例，女性170例，年齡13～71歲，平均51歲。胰腺惡性腫瘤266例，胰腺良性腫瘤95例，胰腺良性疾病20例。

2．引流方法：胰十二指腸切除術(shù)后均采用經(jīng)右肝下通過網(wǎng)膜孔在胰腸吻合口后方放置內(nèi)套帶側(cè)孔硅膠管的橡膠引流管(雙套引流管)。外套管以腹透液持續(xù)沖洗，內(nèi)套管以負(fù)壓持續(xù)吸引。術(shù)后通過對引流液顏色、量的觀察及檢測引流液淀粉酶含量來判斷術(shù)后是否發(fā)生胰漏。胰漏指術(shù)后3 d或以上引流液中胰淀粉酶的濃度超過血漿胰淀粉酶水平上線的3倍以上，分A、B、C級[3]。此外，記錄術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。

二、結(jié)果

術(shù)后早期發(fā)生大出血(術(shù)后24 h內(nèi)≥800 ml)4例，其中3例為胰腺惡性腫瘤，1例為良性腫瘤，經(jīng)及時(shí)再手術(shù)后3例控制出血，1例死于再手術(shù)后出血不止。發(fā)生胰漏53例，其中A、B級胰漏44例，31例為惡性腫瘤，11例為良性腫瘤，2例為胰腺良性疾病，均在引流1～3周后治愈；C級胰漏9例，6例為惡性腫瘤，2例為良性腫瘤，1例為良性疾病，其中7例在引流1～3個(gè)月后治愈，1例死于腹腔內(nèi)大出血，1例死于感染并全身衰竭。發(fā)生膽漏17例，7例為惡性腫瘤，6例為良性腫瘤，4例為良性疾病，16例在引流1～2個(gè)月后治愈，1例死于感染并全身衰竭。發(fā)生腸漏2例(均為惡性腫瘤)，其中1例經(jīng)持續(xù)引流后治愈，1例再次手術(shù)后死于多器官功能衰竭。發(fā)生盆腔或腸間積液、積膿8例，5例為惡性腫瘤，2例為良性腫瘤，1例為良性疾病，均經(jīng)非手術(shù)治療治愈。

討論文獻(xiàn)報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)后腹腔感染發(fā)生率可達(dá)5.7%～28.6%[4]，所以胰十二指腸切除術(shù)后引流的目的就在于及時(shí)排除腹腔及創(chuàng)面積聚的液體及壞死組織。胰十二指腸切除術(shù)后引流的臨床價(jià)值在于：(1)及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期大出血。盡管目前重癥監(jiān)護(hù)在我國得到了較快地發(fā)展，但術(shù)后內(nèi)出血所致血流動(dòng)力學(xué)改變常常需要一定時(shí)間和出血量。如果沒有引流管，術(shù)后早期短時(shí)間內(nèi)的大出血有可能不被察覺，而通暢的引流可及時(shí)、方便地發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血，通過引流物的量及性狀觀察，可隨時(shí)了解出血情況。本組9例術(shù)后早期發(fā)生大出血的患者都是在尚未引起生命體征明顯改變的情況下通過觀察引流情況得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)的。(2)用于胰漏、膽漏、腸漏的治療。本組發(fā)生胰漏11例，9例引流2～4個(gè)月自愈；發(fā)生膽漏17例，16例引流1～2個(gè)月后自愈；發(fā)生腸漏2例，1例經(jīng)局部沖洗、引流后治愈。因此，一般情況下可避免再次手術(shù)引流。(3)防止術(shù)后腹腔積液、積膿。本組有8例患者發(fā)生腹腔積液、積膿，主要表現(xiàn)為盆腔和腸間的積液、積膿，這可能與引流管放置不當(dāng)、引流不充分有關(guān)。術(shù)后早期引流量極少時(shí)要特別注意液體在腹腔內(nèi)潴留。為減少腹腔積液、積膿，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)引流管擺放位置應(yīng)遵循低位、捷徑原則，盡量能充分引流，同時(shí)應(yīng)避開腸管或用網(wǎng)膜把引流管與腸管隔開，以免引流管壓迫腸管發(fā)生壞死，引起腸穿孔[5]；(2)要注意引流管的性狀(粗細(xì)、硬度、側(cè)孔數(shù)量和大小)。本研究采用的雙套管，外套管為橡膠管，對組織刺激性較小，內(nèi)套硅膠管因?yàn)槠滠浻策m宜，有一定強(qiáng)度和韌性，不易阻塞，不易折斷，X線不易透過而有利于觀察體腔內(nèi)引流管的位置。外套管以腹透液持續(xù)沖洗，內(nèi)套管以負(fù)壓持續(xù)吸引，最明顯的優(yōu)點(diǎn)是可以一次性沖洗、吸引出大量的液體，克服了常規(guī)引流袋對引流量的限制[6]，另外在沖洗的情況下，比較容易發(fā)現(xiàn)和疏通內(nèi)套管堵塞，保持引流通暢。(3)腹內(nèi)引流管吸引范圍。為了保證通暢、廣泛的引流，除了術(shù)中注意選用較粗橡膠管并多剪側(cè)孔外，應(yīng)合理設(shè)計(jì)引流管路徑，盡量使引流管在低位并且能對關(guān)鍵部位如胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合和各血管斷端理想沖洗。引流液通常在術(shù)后72 h內(nèi)最多，之后逐漸減少，出現(xiàn)并發(fā)癥可有引流液突然增多。術(shù)后早期引流量少不應(yīng)樂觀，需特別警惕并注意觀察，及時(shí)處理。因?yàn)橐鳛殚_放性的，其敷料一經(jīng)滲液濕透，即應(yīng)更換，以減少細(xì)菌，避免逆行感染。引流管的更換、拔除時(shí)間要視引流量的多少和性質(zhì)決定，如有腸內(nèi)容物、膽汁、胰液等，需延長更換、拔管時(shí)間，繼續(xù)沖洗[7]。一般預(yù)防性引流在72 h后引流液明顯減少，顏色較清亮，所含淀粉酶無明顯異常的情況下可考慮將雙套管更改為單管吸引，單管吸引在引流通暢，患者一般情況較好，引流液連續(xù)3 d以上少于10 ml的情況下可考慮拔管。

[1] 李玉民．外科引流時(shí)機(jī)與方法選擇．中國實(shí)用外科雜志，2007，27：960-962.

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[7] 凌寶存，郭金龍．現(xiàn)代外科引流技術(shù)．北京：人民軍醫(yī)出版社，1996，1-2.

2013-03-25)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.016

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院普外三科

金鋼，Email：jingang@sohu.com