仝甲釗 曲波 曲永軍 李清竹

·綜述與講座·

異位胰腺診斷及其治療的研究進展

仝甲釗 曲波 曲永軍 李清竹

一、異位胰腺的發(fā)生機制及其臨床特征

1．異位胰腺的定義及其發(fā)生機制：異位胰腺(heterotopic pancreas)又被稱為迷走胰腺或胰腺異位，是在胰腺本身以外生長的與正常胰腺組織無解剖及血管聯(lián)系的孤立胰腺組織[1]，它可發(fā)生于消化道的任何部位，其中以胃、十二指腸最為常見，空腸次之，此外也見于回腸、Meckel憩室、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、肝、脾等處[2]。目前對異位胰腺的發(fā)生機制有幾種不同的看法，為大家普遍接受的一種機制[3]是在胚胎時期正常的胰腺組織從原始腸基中的胰芽發(fā)展成形的過程中，有部分胰芽殘留在腸壁內(nèi)，殘留下來的胰芽組織隨著胃腸道的發(fā)展從而演變?yōu)楫愇灰认俳M織；另一種理論認為胚胎時期胰腺組織從內(nèi)胚層演變的過程中，有部分發(fā)育為胰腺組織的內(nèi)胚層遺留在胃腸道黏膜下層，從而發(fā)展為異位胰腺。

2．異位胰腺的臨床表現(xiàn)：異位胰腺的臨床癥狀[2]并不典型，缺乏特異性，且多數(shù)情況下沒有任何臨床癥狀。其癥狀的發(fā)生與解剖位置、病理結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)大小、功能狀況和病變發(fā)展程度等因素有關(guān)，但異位胰腺本身也可發(fā)生囊性變、壞死、出血，甚至惡變，少數(shù)患者還可發(fā)生胰島細胞增生癥，從而出現(xiàn)嚴重低血糖反應。其他諸多癥狀與單純消化道對應部位的潰瘍類似，如上腹痛、反酸、燒心、噯氣、嘔血、黑便、幽門梗阻等，其主要原因為異位胰腺組織分泌消化酶和血管活性物質(zhì)刺激黏膜充血、糜爛所致。異位胰腺最常見的癥狀為腹痛、上腹不適，但其發(fā)生率目前沒有確切的流行病學調(diào)查資料。周傳文等[1]報道，13例經(jīng)病理確診為異位胰腺的患者，8例有腹痛，發(fā)生率為61.5%。熊英等[4]報道26例異位胰腺患者，9例有腹痛癥狀，發(fā)生率為34.6%。Rimal等[5]的回顧性綜述中，異位胰腺上腹痛的發(fā)生率為77%?？梢娫谝酝难芯抠Y料中，異位胰腺癥狀發(fā)生率差別很大，且多數(shù)常見癥狀缺乏特異性，因此很難從臨床癥狀中判斷異位胰腺的存在。

二、異位胰腺的診斷

異位胰腺最常見于胃竇部大彎側(cè)，多位于黏膜下層[6]，其臨床癥狀缺乏特異性，因此就診時往往被其他疾病的臨床體征所掩蓋，誤診及漏診率極高[7]。目前，異位胰腺的診斷主要依靠上消化道造影、CT掃描、胃鏡、內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)等影像學檢查，尤其EUS的臨床應用使胃、十二指腸異位胰腺的診斷率大大提高。但對少見部位和臟器的異位胰腺如空腸、回腸、膽囊、膽總管等診斷尚有一定難度[8]。

1．上消化道造影檢查：X線下表現(xiàn)主要為位于胃竇部大彎側(cè)近幽門區(qū)處輪廓光滑的圓形或卵圓形充盈缺損[9]，形態(tài)、大小、位置恒定，不隨胃的蠕動或觸壓而移動或消失；胰腺管口與胃相通時，在正位觀可見特征性表現(xiàn)的“ 臍樣”征，其中央存留鋇劑，稱為中央導管征，鄰近的黏膜規(guī)整，伴有胃炎時可示粗亂，絕無胃潰瘍的“火山口”黏膜改變。

2．CT掃描：多表現(xiàn)為邊緣清楚的圓形或卵圓形腫塊，增強掃描后其強化程度、速度與正常胰腺類似，呈均勻或不均勻強化，腫塊表面可見明顯強化、完整的黏膜皺襞[10]。發(fā)生于胃壁的異位胰腺可呈現(xiàn)廣基底，也可僅表現(xiàn)為胃壁的增厚。若顯示中心“臍凹征”，則診斷異位胰腺具有特征性。

3．內(nèi)鏡檢查：胃鏡的優(yōu)點為能夠在直視下對病變進行觀察，獲得良好的病變圖像，且在需要時能夠進行取材活檢。胃鏡下異位胰腺的特點為隆起性病變，形態(tài)大小不一，表面覆蓋絨毛樣黏膜，病變頂端可有臍樣凹陷，并有管樣開口，具有一定的特征性，因此普通胃鏡可對異位胰腺進行初步診斷。但這一表現(xiàn)并非特異性改變，在診斷時仍需與胃間質(zhì)瘤頂端臍樣潰瘍、隆起糜爛性胃炎及其他黏膜下腫瘤相鑒別，且異位胰腺多位于黏膜下層，有時僅表現(xiàn)為單純的黏膜隆起。由于內(nèi)鏡下活檢取材較淺，因此對于此類異位胰腺胃鏡下活檢一般也不能獲得肯定診斷[11]。

4．內(nèi)鏡超聲檢查：異位胰腺具備正常胰腺的所有成分，包括組織學上的胰腺腺泡、胰管、胰島[12]，但缺乏主胰腺的解剖結(jié)構(gòu)及血管的連續(xù)性。目前公認的異位胰腺的病理診斷標準為Gaspar-Fuentes分類系統(tǒng)[13]，具體內(nèi)容如下：Ⅰ型：像正常的胰腺組織一樣，在組織標本中發(fā)現(xiàn)胰腺腺泡、胰島細胞和胰腺導管；Ⅱ型：組織標本中只發(fā)現(xiàn)有胰腺導管；Ⅲ型：組織標本中只發(fā)現(xiàn)具有外分泌功能的胰腺腺泡；Ⅳ型：組織標本中只發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌功能的胰島細胞。異位胰腺典型的EUS表現(xiàn)為黏膜下的低回聲或混合回聲腫物，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，偶有上方的黏膜層及下方的固有肌層受累，如果在腫物內(nèi)部發(fā)現(xiàn)有管狀或囊狀的無回聲結(jié)構(gòu)則更具診斷意義，且病變后方的固有肌層常常增厚[14]。這些超聲下表現(xiàn)與異位胰腺獨特的胰腺組織結(jié)構(gòu)相關(guān)，異位胰腺內(nèi)部的混合回聲主要表現(xiàn)為低回聲中混雜有點狀或條狀高回聲，是腺體組織中混雜的脂肪組織所致，其回聲同原位胰腺組織相似。異位胰腺后方的固有肌層常常增厚，則可能與局部固有肌層的肥厚有關(guān)。但異位胰腺的EUS表現(xiàn)有時不具有特異性，難以與GIMT鑒別，胃內(nèi)的黏膜下隆起病變最常見的為間質(zhì)瘤，其次為異位胰腺，兩者的超聲表現(xiàn)可出現(xiàn)重疊[15]。

有報道稱EUS對消化道黏膜下病變的診斷正確率達到97.97%，其中經(jīng)EUS診斷為異位胰腺的17例樣本中7例未經(jīng)病理檢查[16]，因此對于EUS診斷異位胰腺的正確率結(jié)果不一定可靠。張方信等[17]對54例經(jīng)胃鏡和EUS檢出并治療的異位胰腺患者進行調(diào)查分析，其中28例直接行內(nèi)鏡下組織活檢者，病理確診為異位胰腺11例，16例診斷為胃黏膜組織慢性炎癥，1例診斷為增生性息肉；9例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)者有8例經(jīng)病理證實為異位胰腺，1例為間質(zhì)瘤，他們認為EUS對異位胰腺的診斷有較高的準確度和特異性?？紤]到異位胰腺以黏膜下較多，發(fā)生位置較深，普通胃鏡活檢難以達到病變深度，因而胃鏡下活檢結(jié)果不一定可靠。周傳文等[1]對23例經(jīng)EUS檢查擬診為胃異位胰腺的病例進行回顧性分析，23例中有7例起源于黏膜層，4例來源于肌層，12例起源于黏膜下層；19例經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)治療，4例經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療；經(jīng)病理組織學檢查確診為胃異位胰腺13例，誤診10例，誤診為息肉3例，間質(zhì)瘤3例和萎縮性胃炎2例，上皮內(nèi)瘤變1例，腺癌1例，因此異位胰腺的EUS正確診斷率僅為56.5%。熊英等[4]對經(jīng)EUS診斷的26例起源于黏膜下層的胃竇異位胰腺患者行EMR或內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)治療，病理結(jié)果符合率達100%。但在對EMR及ESD治療胃竇異位胰腺的比較與分析中，其選擇來源于黏膜下層及以上層次的經(jīng)EUS診斷為異位胰腺的樣本，結(jié)果病理符合率為94.4%，且失誤例僅發(fā)生于EMR治療組[18]。周雨遷等[19]報道，EUS對異位胰腺的診斷陽性預測值僅為63.16%。從以上研究資料可見，目前EUS對異位胰腺的正確診斷率差別很大，而其中或許與異位胰腺本身結(jié)構(gòu)的缺乏特異性、超聲內(nèi)鏡操作師診斷水平不一等多方面因素有關(guān)。在這些資料中，周傳文等[1]的誤診病例中有4例發(fā)生于黏膜下層，周雨遷等[19]有3例跨層分布，而熊英等[4]的病例全部位于黏膜下層。因此是否EUS對位于黏膜下層的異位胰腺診斷正確率較高，需要進一步的研究。

由于EUS可以獲得清晰的病變超聲圖像, 準確顯示病變在消化道壁的層次部位或與消化道管壁的關(guān)系,并根據(jù)其起源層次和病變回聲強弱、均勻與否、邊緣情況及周圍淋巴結(jié)等影像特點提示病變的性質(zhì)[6]，從而大大提高了對異位胰腺的診斷正確率。但EUS仍不能對異位胰腺進行確診，且還可能由于諸多原因造成異位胰腺不小的誤診率。Rodriguez等[20-21]提出EUS聯(lián)合細針穿刺細胞學對異位胰腺進行診斷。但此方法對病理科醫(yī)師的要求較高，需要他們能夠意識到此種假瘤性病變和熟悉異位胰腺的細胞學表現(xiàn)，從而避免誤診為腺癌。因此，目前異位胰腺的最終確診仍需進行病理組織活檢。

三、異位胰腺的治療現(xiàn)狀

1．異位胰腺目前的治療意見：異位胰腺多數(shù)情況下沒有任何臨床癥狀，但當并發(fā)炎癥、出血、梗阻時會出現(xiàn)與并發(fā)癥相關(guān)的癥狀[5]，且具有惡變的可能[22]，故多數(shù)人認為一旦確診異位胰腺，不論患者有無癥狀均應進行手術(shù)切除[23]。但大部分異位胰腺因病灶小，可終身無癥狀，且有部分學者認為異位胰腺惡變極其少見，無需過多的關(guān)注[24]。國內(nèi)文獻僅有1例異位胰腺惡變的報道[25]。因此對于無癥狀的異位胰腺是否需要治療尚有不同意見[26]。據(jù)高山等[27]的研究，一些異位胰腺患者雖有消化道癥狀，但經(jīng)內(nèi)鏡下切除后部分患者癥狀并沒有緩解，因此其認為在治療異位胰腺之前應向患者講明切除后臨床癥狀仍然存在的可能。而胃竇部異位胰腺與G細胞癌有關(guān)，直徑>4 cm者易發(fā)生囊性變或癌變，故發(fā)現(xiàn)異位胰腺病灶大而臨床癥狀比較明顯時，需積極治療[11]。

2．異位胰腺的治療方法：異位胰腺以往的治療方式多采用外科手術(shù)，手術(shù)方式視其位置、大小、病變程度而定[28]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)在異位胰腺的診斷和治療中起著重要的作用。而EUS能夠在內(nèi)鏡下鑒定消化道黏膜下腫物的來源，且隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的迅速發(fā)展，部分病例能夠通過EMR及ESD得到治療，其不僅可以達到治療、減輕病痛的目的, 而且避免了患者進行外科手術(shù)治療的痛苦和減少了醫(yī)療費用，故術(shù)前EUS檢查對手術(shù)方式的選擇起著重要作用。

熊英等[4]對26位診斷為異位胰腺的患者進行EUS檢查明確病變來源、范圍及周邊情況后，再根據(jù)患者具體情況選擇實施最適合患者的內(nèi)鏡下治療方案。他們對7例較小的扁平狀病變(<1 cm)先套扎形成人工隆起后，再行高頻電切除，該方法安全、快捷，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，但切除病變范圍有限(僅能切除小于套扎器口徑的病變)；對8例直徑<2 cm的病變行EMR切除，安全、并發(fā)癥少，但一次性切除率低，復發(fā)率較高；11例行ESD治療，該法適用于所有異位胰腺病灶，尤適合范圍大且與固有肌層連接緊密的病灶。不足之處是對操作者的技術(shù)要求高，出血、穿孔等并發(fā)癥多見，但其具有一次性切除病灶范圍大、復發(fā)率低、切除較深(固有肌層內(nèi)環(huán)層的病變宜可切除)、術(shù)后恢復快，且相比外科手術(shù)治療費用低等諸多優(yōu)點。臨床工作中需嚴格掌控適應證，以便在治愈病變的同時較少發(fā)生并發(fā)癥。

眾多學者[27-29]均認為EUS對異位胰腺有重要的診斷價值，且能夠為患者治療方式的選擇提供依據(jù)。對于經(jīng)EUS檢查證實異位胰腺起源于黏膜下層而未累及肌層或漿膜層者，均可選擇內(nèi)鏡下治療，而皮圈套扎聯(lián)合高頻電切除術(shù)治療簡單、經(jīng)濟、安全、有效，對于適合的病例，值得臨床推廣。如顯示異位胰腺累及肌層或漿膜層，由于內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)難以完全切除或切除過深導致穿孔概率較大，一般以局部切除為宜,如為惡性則行根治性切除術(shù)。

四、結(jié)論

異位胰腺臨床癥狀缺乏特異性，且無確切的流行病學調(diào)查資料。其常見的腹痛、上腹不適可能與合并胃部炎癥有關(guān)[27]，且部分患者在經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除病灶后，癥狀并沒有緩解。因此對于無明顯臨床癥狀的異位胰腺患者是否需要手術(shù)治療尚存在爭議，目前多主張[6]對有癥狀的異位胰腺病例以外科手術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療,對無癥狀的異位胰腺可長期隨訪觀察，但若[28]在手術(shù)過程中偶然發(fā)現(xiàn)異位胰腺者, 在不影響原定手術(shù)及切除異位胰腺不困難的情況下盡可能予以同時切除異位胰腺組織。

近些年來，EUS越來越多地應用為異位胰腺的診斷及治療方式選擇提供了極大的幫助，但即使根據(jù)典型的胃鏡或EUS下特點，仍易導致誤診[1]，這可能與異位胰腺本身結(jié)構(gòu)缺乏特異性、EUS操作師診斷水平不一等因素有關(guān)，因此在借助EUS診斷異位胰腺時一定要考慮異位胰腺的常見位置。由于異位胰腺多發(fā)于黏膜下層，因此對位于黏膜下層的隆起性病變或許可考慮為異位胰腺。在治療方面，對于黏膜層病變，由于普通內(nèi)鏡下活檢可得到較好的病變組織，因此必須首先經(jīng)內(nèi)鏡下活檢確診之后再決定治療與否，以免造成誤診；而對于黏膜下層及肌層的病變，由于較難與胃腸道間質(zhì)瘤、胃腸道自主神經(jīng)瘤、良性腫瘤及淋巴瘤相鑒別，或許可以選擇EUS聯(lián)合細針穿刺細胞學檢查，或于治療后經(jīng)病理確診，同時達到治療與確診的目的。

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2013-02-16)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.022

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曲波，Email：qubo_1970@hotmail.com