田桂香

現(xiàn)在護(hù)理對象大多為醫(yī)保患者，護(hù)士不可避免的要面對醫(yī)保問題，參與醫(yī)保管理。由于護(hù)士對醫(yī)保管理還比較陌生，在實(shí)際工作中常常會出現(xiàn)相關(guān)的問題和糾紛，影響醫(yī)保管理質(zhì)量乃至醫(yī)院的管理質(zhì)量。筆者參照相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合工作實(shí)際對醫(yī)保管理進(jìn)行相關(guān)探討，希望引起護(hù)理人員對醫(yī)保管理的重視，提高醫(yī)保參與意識和管理水平。

1 醫(yī)保管理中的護(hù)理管理

1.1 入院管理

1.1.1 門檻準(zhǔn)入

參?；颊呷朐簳r(shí)必須對其是否醫(yī)保及其醫(yī)保類別（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、行業(yè)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等）的準(zhǔn)入進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，雖然醫(yī)保類別或醫(yī)保準(zhǔn)入的判斷首先由門診醫(yī)生和住院處辦理入院手續(xù)時(shí)進(jìn)行，但護(hù)士是更為重要的把關(guān)人員，通過對病史的收集和護(hù)患溝通，更便于了解患者患病的真正病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和杜絕交通肇事性外傷、自殺、打架、酗酒等非醫(yī)保范疇患者混進(jìn)醫(yī)保范圍等行為。此外，通過對患者的病情觀察和護(hù)理可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和杜絕降低入院標(biāo)準(zhǔn)、小病大治、過度醫(yī)療或掛床住院等違規(guī)行為，防范和避免因投機(jī)取巧、騙享醫(yī)保等行為帶來的醫(yī)保查處、拒付和扣罰，保證醫(yī)院的正常收益，維護(hù)醫(yī)院的聲譽(yù)和醫(yī)保信用度。對于有雙醫(yī)保身份（居民醫(yī)保與新農(nóng)合）的患者，護(hù)士通過對患者醫(yī)保政策的了解，可以幫助患者進(jìn)行醫(yī)保類別的選擇和確定，避免出現(xiàn)同時(shí)享受兩種醫(yī)保等違規(guī)現(xiàn)象（根據(jù)目前醫(yī)保政策不能同時(shí)享受兩種醫(yī)保），同時(shí)根據(jù)不同醫(yī)保類別進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)保管理。

1.1.2 床位把關(guān)

醫(yī)?；颊呷朐哼M(jìn)入病區(qū)時(shí)存在床位安排的問題，并非所有病床、所有醫(yī)保患者都能隨意入住、報(bào)銷，因?yàn)椴》看参徊煌?，費(fèi)用檔位自然不同，而不同的醫(yī)保患者享受報(bào)銷的床費(fèi)檔位各不相同，對床位要求也會因人而異、因保而異，護(hù)士需根據(jù)醫(yī)保類別和患者的需要進(jìn)行合理的床位安排。三級醫(yī)院職工基本醫(yī)保、居民醫(yī)保可以入住報(bào)銷20元／床／日，離休干部50元／床／日［1］。而對于在報(bào)銷范圍內(nèi)的床費(fèi)檔位也需要根據(jù)醫(yī)保類別的不同進(jìn)行不同檔位的安排，因?yàn)榧词鼓軋?bào)銷，但如果床費(fèi)高，自付費(fèi)用也會相對較高。家庭經(jīng)濟(jì)情況較差的居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保患者，應(yīng)與患者及其家屬溝通決定床位。一般離休干部和產(chǎn)婦，可以根據(jù)患者意愿安排環(huán)境較好、床費(fèi)較高的病床，因?yàn)楫a(chǎn)婦大多要求環(huán)境好（如溫馨病房）、愿意自付超出報(bào)銷部分的費(fèi)用；離休患者，所能享受的報(bào)銷床費(fèi)檔位較高，自付比例較低，也會要求環(huán)境好的床位，所以靈活安排床位不僅滿足患者的需求，也為醫(yī)院創(chuàng)造了效益。

1.1.3 保類甄別

不同醫(yī)保類別其報(bào)銷比例各不相同，收取押金的比例也不同，護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)保類別和患者所用費(fèi)用總額遞進(jìn)性催繳押金；醫(yī)保類別不同醫(yī)保所需報(bào)銷資料（醫(yī)保患者入院通知書、貴重藥品和特檢特治審核表、輸氧卡、出院小結(jié)、結(jié)算單等）的要求也不同，護(hù)士必須根據(jù)不同醫(yī)?；颊邷?zhǔn)備、整理和及時(shí)報(bào)送相應(yīng)的醫(yī)保資料，為保證醫(yī)?；颊呒皶r(shí)、順利結(jié)帳創(chuàng)造必要條件。護(hù)士對醫(yī)保類別的判斷、區(qū)分和處理直接影響患者報(bào)銷費(fèi)用的自付部分，決定醫(yī)院醫(yī)保自付控制率。

1.2 住院管理

1.2.1 醫(yī)保釋疑

在實(shí)際工作中，護(hù)士首當(dāng)其沖成為醫(yī)?；颊哧P(guān)于費(fèi)用和報(bào)銷比例等問題的咨詢者，護(hù)士對醫(yī)保管理的重視、對醫(yī)保政策的掌握情況，對醫(yī)保政策的解答、處理其實(shí)類同于護(hù)理常規(guī)中的入院指導(dǎo)、衛(wèi)生咨詢、醫(yī)患溝通［2］。告知并講解住院費(fèi)用的報(bào)銷和自付比例等政策可以讓患者對自費(fèi)、自付有一定的理解和思想準(zhǔn)備，避免結(jié)帳時(shí)對自付費(fèi)用產(chǎn)生不滿、抵觸情緒，避免出現(xiàn)拖帳或賴帳現(xiàn)象。

1.2.2 醫(yī)保記帳

帳物相符、帳事相符是醫(yī)保管理的重要抽查內(nèi)容。準(zhǔn)確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑并及時(shí)準(zhǔn)確的予以記錄對醫(yī)保管理非常重要，如果僅有記帳收費(fèi)而無醫(yī)囑，或僅有記費(fèi)而沒有執(zhí)行記錄，亦或雖有醫(yī)囑、執(zhí)行記錄但與收費(fèi)記錄不一致，這樣的費(fèi)用就會被患者質(zhì)疑，嚴(yán)重影響患者及家屬對醫(yī)院的信任。同時(shí)這樣的費(fèi)用會被醫(yī)保當(dāng)作多收費(fèi)、亂收費(fèi)遭到拒付和扣罰。如果記費(fèi)時(shí)漏記，超出出院當(dāng)天，關(guān)帳后再補(bǔ)記，一方面需重新開通、重新審核導(dǎo)致醫(yī)保審核或結(jié)帳作廢，浪費(fèi)工時(shí)，延誤患者結(jié)帳；另一方面會使患者結(jié)帳時(shí)看到與住院一日清單不一致的費(fèi)用，引起不解、不滿或?qū)M(fèi)用的不認(rèn)可。

1.2.3 醫(yī)保宣教

通過護(hù)士入院接待和日常工作接觸，主動(dòng)熱情地對患者進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和講解，可以減少或避免患者或家屬對醫(yī)保政策的困惑，減少或避免一切醫(yī)保問題都找醫(yī)保辦引發(fā)的一系列麻煩，對增進(jìn)護(hù)患感情、理解、信任起著極其重要的作用。

1.2.4 涉費(fèi)管理

費(fèi)用和報(bào)銷問題是每個(gè)患者最為關(guān)心的問題，同時(shí)也是醫(yī)院較為注重的問題。交納押金是醫(yī)院按照醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定采取的必要措施，是防止醫(yī)?；颊咛淤M(fèi)的必要手段，而患者對交納押金的多少非常在意。有些患者會誤解為交得多用得多；有些患者可能因?yàn)槿胱〈颐уX少不能交納應(yīng)交的錢數(shù)；有些患者因?yàn)椴∏閲?yán)重、費(fèi)用高、病程長需要間斷性、遞增性續(xù)交押金等。作為負(fù)有催費(fèi)責(zé)任的護(hù)士，催交時(shí)的溝通技巧和策略、因人而異的靈活催款方式等直接決定押金如數(shù)催交任務(wù)的完成和患者交費(fèi)時(shí)有無怨言，對保證醫(yī)院正常收益、護(hù)患雙方關(guān)系的和諧起著至關(guān)重要的作用。

1.3 出院管理

醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，護(hù)士需要核對患者的記帳是否正確、是否完結(jié)，確認(rèn)無誤后通知住院處關(guān)帳，避免漏帳和帳目不符。按不同醫(yī)保類別所需資料要求準(zhǔn)備醫(yī)保資料，及時(shí)送到醫(yī)保辦，以便醫(yī)保辦進(jìn)行及時(shí)的審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏，及時(shí)進(jìn)行糾正、完善，并進(jìn)行醫(yī)保預(yù)結(jié)，保證患者出院結(jié)帳迅捷、準(zhǔn)確。

2 醫(yī)保管理中的護(hù)患糾紛

2.1 入院管理時(shí)的護(hù)患糾紛

如果患者入院后不管其醫(yī)保類別，安排的床位不符合患者意愿，不符合床費(fèi)報(bào)銷檔位，產(chǎn)生了不能全部參與報(bào)銷的費(fèi)用或過高的自付，容易引起患者的不滿和糾紛。而職工醫(yī)保尤其是公務(wù)員或離休老干部住院時(shí)，安排的床位環(huán)境差，沒達(dá)到其可報(bào)銷的價(jià)額或檔位，沒有達(dá)到其可享受的待遇，也會引起不滿。因此，靈活的安排床位是提高患者滿意度，讓醫(yī)、患、保三方協(xié)調(diào)的重要舉措。患者入院時(shí)，首先對押金的收取敏感，當(dāng)護(hù)士接待患者時(shí)，或在做入院指導(dǎo)時(shí)沒將相關(guān)醫(yī)保政策給予宣講或解釋不到位，患者或家屬很容易心生疑慮和誤解，引發(fā)沖突和矛盾。

2.2 住院管理時(shí)的醫(yī)患糾紛

2.2.1 醫(yī)保服務(wù)意識淡薄

當(dāng)護(hù)士服務(wù)意識淡薄，對患者、家屬關(guān)于醫(yī)保的詢問解答漫不經(jīng)心、隨意對付，患者對一日收費(fèi)清單懷疑而護(hù)士不能耐心解釋，費(fèi)用記錄有誤不予及時(shí)澄清和妥當(dāng)處理，抱著我是護(hù)士不管醫(yī)保的態(tài)度予以推諉，患者及家屬就會心生不滿，而引發(fā)糾紛。

2.2.2 醫(yī)保政策學(xué)習(xí)不夠全面

當(dāng)護(hù)士對醫(yī)保政策一知半解，解釋有誤或與醫(yī)保辦解釋不一致時(shí)，可引起與患者的直接沖突和矛盾。

2.3 出院管理時(shí)的護(hù)患糾紛

2.3.1 費(fèi)用不符

①患者出院時(shí)，有時(shí)會出現(xiàn)病房護(hù)士記帳與實(shí)際消費(fèi)不符，如漏記、錯(cuò)記、重記等。有的因?yàn)槌鲈簬幎颊邲]拿，護(hù)士沒有及時(shí)退帳，誤以為是醫(yī)保辦的過錯(cuò)，很自然把不快和不滿向醫(yī)保審核人員或收費(fèi)人員發(fā)泄，從而引發(fā)間接性糾紛。②少數(shù)記帳者，以為患者不懂費(fèi)用，進(jìn)行搭車消費(fèi)，或串換記帳項(xiàng)目，或蓄意增加收費(fèi)項(xiàng)目以便增加收入等，導(dǎo)致收費(fèi)與患者實(shí)際接受的檢查、治療、用藥及材料不相符，一旦被患者或家屬發(fā)現(xiàn)極容易引發(fā)糾紛。

2.3.2 資料延后

如果護(hù)士不能及時(shí)清理和報(bào)送醫(yī)保報(bào)銷審核所需資料，導(dǎo)致醫(yī)保審核延后，患者尤其是外地患者不能及時(shí)結(jié)帳，或在患者結(jié)帳時(shí)因匆忙審核而有所失誤，患者和家屬也會不滿和糾紛。

3 加強(qiáng)五化管理 防范護(hù)患糾紛

3.1 醫(yī)保意識植入化

對于每個(gè)護(hù)士必須進(jìn)行醫(yī)保意識植入培養(yǎng)，改變漠視醫(yī)保的心態(tài)，把醫(yī)保管理深植于心，使其充分認(rèn)識護(hù)理人員在醫(yī)保和醫(yī)院兩個(gè)效益、醫(yī)患和諧中的重要作用。

3.2 醫(yī)保學(xué)習(xí)習(xí)慣化

醫(yī)保政策和醫(yī)保知識的復(fù)雜性和重要性，決定了其必須成為護(hù)士學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，而要掌握它，也需要護(hù)士養(yǎng)成日常學(xué)習(xí)的習(xí)慣，只有真正詳盡的掌握好醫(yī)保政策和醫(yī)保知識，才能及時(shí)、正確的為醫(yī)?；颊叻?wù)，提高管理成效。

3.3 醫(yī)保宣傳日常化

把醫(yī)保政策的宣傳納入到護(hù)士日常宣教范圍和工作范圍，把醫(yī)保宣傳當(dāng)成每天的常規(guī)性事務(wù)，做到對每個(gè)新進(jìn)患者都宣講，每個(gè)責(zé)任護(hù)士都宣講，每個(gè)工作班次都宣講。

3.4 醫(yī)保管理職責(zé)化

打破護(hù)理不涉醫(yī)保管理的陳規(guī)，科室及護(hù)理部要把醫(yī)保管理當(dāng)成護(hù)理管理工作的一部分，形成常規(guī)性工作制度，納入到護(hù)士日常工作的職責(zé)范疇，根據(jù)患者投訴、滿意度調(diào)查以及所引起的糾紛對其護(hù)理工作進(jìn)行打分考評，作為護(hù)士考核、評優(yōu)和晉升考核的重要指標(biāo)。

3.5 醫(yī)保護(hù)理兼容化

3.5.1 服務(wù)理念兼容

醫(yī)保服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的共同需要是人性化、和諧化，把護(hù)理的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念［3］嫁接到醫(yī)保服務(wù)之中，做到熱心、耐心、精心，做到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，充分提升和利用護(hù)士的核心能力［4］，圓滿完成社會賦予的神圣使命。

3.5.2 服務(wù)方法兼容

把醫(yī)保政策的宣傳講解納入到醫(yī)?；颊叩娜朐焊嬷?、醫(yī)患溝通、出院指導(dǎo)之中，形成護(hù)理宣教和醫(yī)保服務(wù)宣傳一體化。

［1］ 杜圓圓.宜都市調(diào)整特殊人群醫(yī)保床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn).http：／／www.cnpension.net／index＿lm／2010－06－26／1151840.html，2010－06－25／2012－08－08.

［2］ 趙萍，王俊平.醫(yī)患溝通的三層“修煉”.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32（2B）：41－42.

［3］ 施向?qū)?，施承?淺談優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)理念.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（7）：262－263.

［4］ 徐少波，葉志弘.護(hù)士核心能力概念和構(gòu)成要素的研究進(jìn)展，中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：764－766.