劉鳳娟 王歡歡

食管癌為胸外科常見惡性疾病，臨床食管癌合并糖尿病患者行腫瘤切除術(shù)后，容易出現(xiàn)切口難以愈合、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，且明顯增加了食管癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1］。我科在食管癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，針對(duì)糖尿病的疾病特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，明顯降低了食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科2008年8月－2012年12月共收治糖尿病合并食管癌患者53例，其中男性34例，女性19例；年齡45～79歲，平均年齡65.7歲。食管上段癌14例，中段癌32例，下段癌7例。根治性切除51例，姑息性切除2例。其中頸部吻合術(shù)38例，胸內(nèi)吻合術(shù)15例。所有患者均合并2型糖尿病，14例為入院后確診，39例為入院前已有，病史1～15年，空腹血糖8.9～17.8mmol／L。53例患者中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥者6例，其中頸部吻合口瘺1例、肺部感染2例、切口感染2例、尿路感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.32%，均經(jīng)積極治療后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估

患者由于進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力低下，生理機(jī)能下降，而糖尿病屬于高代謝性疾病，加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良程度，使手術(shù)耐受力下降，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，術(shù)前應(yīng)做好患者對(duì)手術(shù)耐受力的評(píng)估。除做好一般護(hù)理外，應(yīng)特別注意患者有無貧血、低蛋白血癥，注意患者空腹及餐后血糖的變化及心、肺功能情況，以便做好術(shù)前調(diào)整，讓患者在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2 藥物治療的護(hù)理

術(shù)前進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，即每日早、中、晚三餐前及餐后2h各測(cè)量血糖1次。所有患者均于術(shù)前3天停用所有降糖藥物，改為普通胰島素皮下注射，4～12U／次，注射劑量根據(jù)餐前半小時(shí)血糖測(cè)試結(jié)果計(jì)算，3 次／d，均 從 小 劑 量 開 始，血 糖 值 控 制在10.0mmol／L以下，保持血糖穩(wěn)定3天以上后進(jìn)行手術(shù)。

2.1.3 飲食護(hù)理

嚴(yán)格控制糖分?jǐn)z入，進(jìn)餐定時(shí)、定量，給予患者高維生素、高蛋白、低脂飲食，遵循少量多餐的進(jìn)食原則，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)患者手術(shù)耐受力。不能進(jìn)食者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)供給或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2.1.4 心理護(hù)理

患者由于對(duì)手術(shù)的恐懼，對(duì)糖尿病引起手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)心，嚴(yán)重影響患者的身心健康及手術(shù)配合程度，且患者不穩(wěn)定情緒易促使體內(nèi)胰高血糖素、腎上腺素等分泌，抑制胰島素分泌，從而使血糖增高，影響降糖效果。向患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)以及對(duì)手術(shù)的影響，告知患者只要血糖穩(wěn)定，可以進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)降低。指導(dǎo)患者積極配合治療，緩解患者緊張情緒，提高患者配合度。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖，必要時(shí)給予胰島素注射，劑量為4～8U／次，使血糖值保持在8～11mmol／L。術(shù)中選擇適宜的麻醉劑，避免選用對(duì)糖代謝影響明顯的麻醉藥物，因糖尿病患者對(duì)麻醉劑敏感性較正常人增加，故劑量要比正常人劑量少30%～50%［2］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 血糖管理

術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖值，給予胰島素靜脈點(diǎn)滴，滴速根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果控制，使血糖值平穩(wěn)控制在7～10mmol／L。術(shù)后給予大量補(bǔ)液及應(yīng)用胰島素，使血鉀下降，易誘發(fā)低鉀血癥，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酮體，同時(shí)進(jìn)行肝、腎功能測(cè)定，及時(shí)向主治醫(yī)生匯報(bào)，減少酮癥酸中毒、低鉀血癥、肝功能衰竭和腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。中樞神經(jīng)細(xì)胞與紅細(xì)胞的能量供應(yīng)均來自葡萄糖，故術(shù)后應(yīng)保證每日葡萄糖輸入量≥150g。待患者能夠進(jìn)食后改為口服降糖藥物，根據(jù)血糖值決定胰島素減量或停用。

2.3.2 防止感染

術(shù)后感染是食管癌合并糖尿病患者最常見的并發(fā)癥。嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑給予足量、足療程抗生素治療。密切觀察切口愈合情況，定時(shí)進(jìn)行切口消毒，更換敷料，嚴(yán)密觀察切口有無紅、腫、疼痛等。行胸部紅外線理療，促進(jìn)手術(shù)局部血液循環(huán)，改善手術(shù)部位血氧供應(yīng)，促進(jìn)切口愈合，同時(shí)起到消炎、預(yù)防感染的作用。胃腸減壓留置胃管期間應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日進(jìn)行口腔清潔2～3次，保證口腔清潔、濕潤(rùn)，避免口唇干裂。糖尿病患者皮膚的抵抗力較差，術(shù)后應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。同時(shí)做好會(huì)陰部清潔護(hù)理，降低術(shù)后尿路感染發(fā)生率。患者術(shù)后平臥6h，病情穩(wěn)定可改半坐臥位，幫助患者排痰，定時(shí)進(jìn)行翻身叩背。痰液粘稠者給予超聲霧化吸入，稀釋痰液，同時(shí)配合振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰，降低肺部感染發(fā)生率。

3 小結(jié)

食管癌患者由于進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，容易出現(xiàn)機(jī)體抵抗力低下、免疫力下降、手術(shù)耐受力降低。同時(shí)糖尿病患者術(shù)前血糖控制不穩(wěn)定，且術(shù)前患者多對(duì)手術(shù)充滿恐懼，擔(dān)心糖尿病引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，使患者不能以最佳狀態(tài)接受手術(shù)，降低了治療配合度。食管癌手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量較多，導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激性增加，出現(xiàn)胰高血糖素、腎上腺素等分泌增加，胰島素分泌減少，使血糖明顯增高，酮體產(chǎn)生增多，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。故對(duì)食管癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要［3］。

食管癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)在于密切監(jiān)測(cè)血糖值，同時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的機(jī)體抵抗力，增加手術(shù)耐受力，穩(wěn)定患者情緒，使患者以最佳狀態(tài)接受治療。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防血糖增高。術(shù)后在檢測(cè)血糖的同時(shí)預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥，給予合理、有效、全面的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)切口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］ 張宏偉，趙民，任太平.Ⅱ型糖尿病合并消化系統(tǒng)腫瘤臨床分析.腫瘤研究與臨床，2012，24（4）：276－278.

［2］ 顧瀟，趙瑋，米麗麗，等.食管癌合并糖尿病患者術(shù)后護(hù)理.河北醫(yī)藥，2013，35（3）：466－467.