朱清華， 陳汶忠， 梁淵

圍手術(shù)期是指手術(shù)患者從入院，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，直至基本康復(fù)出院的全過程。圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用關(guān)系到預(yù)后、手術(shù)部位感染情況，對(duì)于延緩細(xì)菌耐藥性、減少不良反應(yīng)的發(fā)生率和節(jié)約衛(wèi)生資源等具有重要意義。2011年衛(wèi)生部發(fā)布《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥。2012年衛(wèi)生部又出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，被稱為“史上最嚴(yán)的限抗令”。為了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物應(yīng)用情況，我們對(duì)5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的情況作了回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年1～6月手術(shù)切口甲級(jí)愈合的非死亡病歷，按照每4份抽1份的方法，每衛(wèi)生院各40份，共計(jì)200份。其中I類切口病歷84份，Ⅱ類切口病歷116份；男性109例（54.5%），女性91例（45.5%）；年齡9～65歲，平均年齡43±22歲；平均住院時(shí)間12.5d。手術(shù)歷時(shí)中位值2.0 h（0.3～3.0h）。

1.2 評(píng)價(jià)方法

依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)原則），按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際制定圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)后用藥時(shí)間、用法用量、聯(lián)合用藥情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)收集后，輸入Excel，最后使用SPSS 11.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中抗菌藥物應(yīng)用合理性對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200例患者中，除1例外均使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為99.5%。Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的患者中，以使用單藥為主，聯(lián)合用藥77例，占38.7%，其中有5例三聯(lián)用藥。

2.1 抗菌藥物的時(shí)間選擇

從抗菌藥物使用時(shí)間上看，術(shù)前2h以上給藥的為41例，占20.6%，術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥的為149例，占74.9%，手術(shù)結(jié)束后回到病房才應(yīng)用抗菌藥物的9例，占4.5%。術(shù)后用藥時(shí)間超過48h的185例，占93.0%。

2.2 抗菌藥物使用品種選擇

從抗菌藥物使用品種上看，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種數(shù)為13個(gè)，主要是第一、二、三代頭孢菌素，青霉素類、氨基糖苷、硝基咪唑、喹諾酮類等。其中以第二、三代頭孢菌素使用頻率最高，累計(jì)分別是87例（43.7%）和104例（52.2%）。具體結(jié)果見表1。

2.3 抗菌藥物的合理性選擇

從抗菌藥物應(yīng)用是否合理看，表現(xiàn)為抗菌藥物使用率過高，其不合理用藥排前3位的依次為：用藥療程過長(zhǎng)、藥品選擇不當(dāng)、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)把握不適宜。見表2。

表1 主要使用的抗菌藥物種類及比例 n（%）

表2 主要使用的抗菌藥物種類合理性分析 n，%

2.4 抗菌藥物應(yīng)用對(duì)病程和醫(yī)療費(fèi)用的影響

從抗菌藥物應(yīng)用對(duì)病程和醫(yī)療費(fèi)用的影響看，本次調(diào)查中，I、Ⅱ類切口在醫(yī)療費(fèi)用方面，合理用藥與不合理用藥患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在住院時(shí)間方面，I類切口無差異，Ⅱ類切口有差異。見表3。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用原則

圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用目的是減少手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI），殺滅或抑制手術(shù)區(qū)域來自空氣、環(huán)境及病人自身的細(xì)菌，基本原則是根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，決定是否用藥?？咕幬锏臑E用與耐藥性的產(chǎn)生、發(fā)展和傳播密切相關(guān)，抗菌藥物只要使用足夠時(shí)間和量，都會(huì)出現(xiàn)耐藥性［1］。一般認(rèn)為：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要適用于Ⅱ類（清潔－污染）及部分污染較輕的Ⅲ類手術(shù)切口，清潔手術(shù)（I類切口）通常不需預(yù)防使用抗菌藥物，除非手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、失血多、手術(shù)涉及重要臟器、有異物植入者或高危人群可考慮使用，但在我國I類切口使用抗菌藥物是一個(gè)普遍現(xiàn)象［2］。從本次調(diào)查結(jié)果看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的情況不容樂觀，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物使用率是99.5%。

表3 抗菌藥物應(yīng)用合理性對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

3.2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)與時(shí)間

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)極為重要。《指導(dǎo)原則》明確規(guī)定預(yù)防性用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2h內(nèi)使用。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前用藥超過2h的有41例，占20.6%。此種情況下，藥物難以在發(fā)生細(xì)菌污染之前在血清及組織中達(dá)到有效濃度。清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5～2h或麻醉開始時(shí)給予抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間超過3h可術(shù)中追加一次，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和術(shù)后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況延長(zhǎng)至48h。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后用藥超過48h的為93.0%，遠(yuǎn)高于國內(nèi)有關(guān)報(bào)道［3］。術(shù)前過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，術(shù)后給藥會(huì)錯(cuò)過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，都難以起到預(yù)防作用。國內(nèi)學(xué)者對(duì)擇期行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，圍手術(shù)期是否用抗菌藥物進(jìn)行比較后得出結(jié)論：術(shù)后體溫正常天數(shù)與應(yīng)用抗菌藥物無關(guān)，圍手術(shù)期適時(shí)給予抗菌藥物能使平均藥費(fèi)和住院時(shí)間有顯著性的降低［4］。術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后切口感染無直接關(guān)系，使用過量只會(huì)增加細(xì)菌耐藥的危險(xiǎn)性。手術(shù)前的準(zhǔn)備，無菌操作等更重要［5］。

3.3 抗菌藥物使用與醫(yī)療費(fèi)用

本次調(diào)查中，從預(yù)防用藥時(shí)間看，術(shù)后用藥時(shí)間大多都在5d以上，用藥時(shí)間偏長(zhǎng)，加上術(shù)前給藥過早，預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)的有68例（34%）。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間應(yīng)盡可能短，過長(zhǎng)時(shí)間使用抗感染藥物，只能增加藥物不良反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)會(huì)［6］。造成用藥時(shí)間過長(zhǎng)的原因主要有如下因素：一與部分醫(yī)師擔(dān)心患者可能因感染引起不良后果而規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)系；二是藥品經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，誘導(dǎo)過度服務(wù)。本次調(diào)查顯示，I類、Ⅱ類切口的合理用藥與不合理用藥患者，在醫(yī)療費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院時(shí)間上，兩者亦呈現(xiàn)不同差異。國內(nèi)學(xué)者也注意到術(shù)后用藥時(shí)間延長(zhǎng)、選用檔次高和價(jià)格貴的抗菌藥物對(duì)預(yù)防傷口感染及愈合并無促進(jìn)作用［7］。

3.4 圍手術(shù)期抗菌藥物使用種類

預(yù)防用抗菌藥物中有頭孢哌酮舒巴坦、頭孢甲肟、替硝唑，這些藥物的選擇是不合理的。臨床對(duì)圍手術(shù)期在抗菌藥物的選擇，應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)類型、部位、切口情況以及細(xì)菌種類、患者有無易感因素等其他一些相關(guān)因素綜合考慮，應(yīng)該首選經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效且價(jià)格相對(duì)較低的第一、二代頭孢菌素和青霉素。如l類切口，原則上不應(yīng)使用抗菌藥物，但考慮到手術(shù)范圍、手術(shù)野暴露時(shí)間等伴有感染危險(xiǎn)因素可使用抗菌藥物。此次調(diào)查的200例患者中，預(yù)防用藥使用三代頭孢的患者104例（52.2%）存在明顯的選藥檔次過高的現(xiàn)象，與國內(nèi)其他報(bào)道類似［8］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者或家屬錯(cuò)誤地認(rèn)為高檔抗菌藥物效果更好，而主動(dòng)要求醫(yī)生使用是一個(gè)重要原因。

3.5 圍手術(shù)期抗菌藥物聯(lián)合用藥

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用不合理主要是聯(lián)合用藥無指征。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥的比例偏高。Ⅰ類切口和Ⅱ類大部分切口手術(shù)不存在厭氧菌感染，單用一種抗菌藥物即可，而一些腹外疝手術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)卻使用了頭孢菌素加甲硝唑或替硝唑。此外，圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用還包括書寫不規(guī)范，如不用通用名開醫(yī)囑、術(shù)前預(yù)防用藥未標(biāo)注明確的用法用量等，多是由于醫(yī)師的書寫習(xí)慣造成的，這些都有待進(jìn)一步加以規(guī)范。

［1］Levy SB.Multidrug resistances a sign of time［J］.N Eng J Med，1998，38（19）：1336－1338.

［2］賈榮娣，周林輝，吳琳.5種I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后的比較分析［J］.抗感染藥學(xué)，2011，8（4）：275－279.

［3］姜彩娥，李春平，張雪瑩.352例圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28（11）：1151－1152.

［4］陳曄，顧文軍，周海茵，等.擇期腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的合理性［J］.腹部外科，2007，20（4）：219－210.

［5］鐘方瑩，楊詩汝，張新平.湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進(jìn)合理用藥監(jiān)管措施及透明度案例研究［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（4）：286－288.

［6］殷凱生，殷民生.實(shí)用抗感染藥物手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：618.

［7］陳金月，陳俊丞.2所醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)用抗茵藥物的合理性分析［J］.中南藥學(xué)，2007，5（6）：567－569.

［8］杜小莉，徐小薇，李美英，等.我院圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（10）：1265－1267.