鄒宗峰， 鄒宇華， 夏云， 劉茂玲， 張瑛， 靳娟， 張東枚， 揭建旺

如何加強(qiáng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的重要議題。傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture－based learning，LBL），教師是教學(xué)的主體，主導(dǎo)教學(xué)的整個過程，而學(xué)生只能被動地接受知識。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case－based learning，CBL），核心是“以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。以案例為基礎(chǔ)教學(xué)構(gòu)架與以問題為中心的教學(xué)（problem－based learning，PBL）框架相比，CBL更容易依附于傳統(tǒng)學(xué)科的課程之內(nèi)，作為傳統(tǒng)教學(xué)方法LBL的補(bǔ)充［1－2］。社會醫(yī)學(xué)是預(yù)防專業(yè)的核心課程，是一門從理論到實(shí)踐過渡的橋梁課程，為學(xué)生提供從事預(yù)防工作和衛(wèi)生管理工作所必需的基本理論、技能和素質(zhì)。隨著社會對醫(yī)療衛(wèi)生工作人員知識結(jié)構(gòu)和醫(yī)學(xué)教育改革提出的新要求，社會醫(yī)學(xué)已成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試課程之一。自20世紀(jì)90年代起，我院將以CBL教學(xué)法逐漸引入社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程，并進(jìn)行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)［3］。本文嘗試將我院社會醫(yī)學(xué)CBL教學(xué)教案設(shè)計的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)予以總結(jié)。

1 CBL教學(xué)對任課教師的要求和任務(wù)

開展CBL教學(xué)，應(yīng)選擇在社會醫(yī)學(xué)教學(xué)崗位具有5年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并已接受CBL教學(xué)方法與價值訓(xùn)練后的資深教師來擔(dān)任CBL教學(xué)。教師的任務(wù)為：①根據(jù)教學(xué)要求，選擇可以引入CBL教學(xué)模式的章節(jié)，制定合適的教學(xué)計劃；受學(xué)時限制，應(yīng)將部分教學(xué)章節(jié)轉(zhuǎn)為學(xué)生課下自學(xué)，以保證核心章節(jié)的教學(xué)時數(shù)；引入CBL教學(xué)模式的學(xué)時一般不宜超過總學(xué)時的1/3。②編寫典型教學(xué)病例庫，每章應(yīng)準(zhǔn)備2～3個備選案例。案例選擇的主要標(biāo)準(zhǔn)：①選擇當(dāng)前社會醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)問題，與時俱進(jìn)；②案例要具有綜合性、啟發(fā)性、針對性及實(shí)踐性；③為更好地引起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，盡可能多收集相應(yīng)的影像資料。

2 參與CBL教學(xué)的學(xué)生分組

為避免人數(shù)太多影響學(xué)生充分發(fā)言討論的機(jī)會，我們將每班學(xué)生分成少于8人的7～8個組，每組的學(xué)生性別要均勻，避免按照學(xué)生宿舍進(jìn)行分組，以使學(xué)生走出平時固有的討論模式。

3 以健康危險因素評價為例，討論CBL教學(xué)法的教案編制和運(yùn)用

事先要求學(xué)生對本章內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，熟悉基本理論和觀點(diǎn)［4］。

3.1 任課老師利用案例引出健康危險因素評價

整個課程教學(xué)分3個階段，每個階段15～25分鐘。任課老師從社區(qū)醫(yī)生實(shí)際工作入手，以接診某中年女性為例展開，這是本次CBL教學(xué)的“第一幕”。患者王女士的母親患有冠心病，已被社區(qū)納入了慢病管理，王女士考慮她自己患冠心病的風(fēng)險。讓學(xué)生思考：①若要評估冠心病及其他主要疾病對王女士的危害有多大，你認(rèn)為需要什么樣的資料，如何去收集；②如何將疾病風(fēng)險定量化。

本場景主要是讓學(xué)生從日常案例模擬中考慮如何收集資料，教師可以引導(dǎo)學(xué)生分組討論深入挖掘案例信息。

3.2 健康危險因素評價的實(shí)施

本場景主要是教師以王女士案例，按照王女士的個體危險因素資料，比照健康危險因素評價表將危險因素轉(zhuǎn)換成危險分?jǐn)?shù)，計算組合危險分?jǐn)?shù)，計算王女士的死亡危險，查健康評價年齡表得出她的評價年齡。讓每組學(xué)生針對王女士的危險因素情況提出針對性的措施，并估計自己小組的方案實(shí)施后王女士的增長年齡為多少，老師記錄點(diǎn)評所提措施和目標(biāo)的可行性與效果［5－6］。

本場景主要是讓學(xué)生理解健康危險因素評價的方法和步驟。在這個過程中，教師可以引導(dǎo)學(xué)生提出各種健康危險因素干預(yù)措施，并組織學(xué)生分組討論措施的可行性，提出適合于該患者的具體方案等。

3.3 獨(dú)立健康危險因素評價的開展

本場景主要是輔導(dǎo)老師要求每組學(xué)生對提供的一位45～55歲的社區(qū)居民健康檢查和健康調(diào)查資料來進(jìn)行健康危險評價，并為其制定一個健康管理計劃。評價結(jié)果由每組推選代表進(jìn)行匯報，在匯報者對本組案例的討論結(jié)果進(jìn)行闡述后，其他組學(xué)生可自由地向匯報組中任何一個同學(xué)提出問題和質(zhì)疑，允許爭辯，并在有限時間內(nèi)進(jìn)行思維碰撞。

4 CBL教學(xué)模式的教學(xué)效果評價

我校每年在6個開設(shè)《社會醫(yī)學(xué)》課程的班級中，選取1個班作為CBL教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)班，其他5個班作為對照班級采取傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式，累計收集3年課程評價資料，針對學(xué)生自我評價、小組互評、對輔導(dǎo)老師的評價、理論課考試成績等進(jìn)行分析，其結(jié)果如下。

4.1 學(xué)生自我評價

在學(xué)生自我評價方面，從以下8項進(jìn)行評分：①我可以主動思考問題的本質(zhì)與內(nèi)容；②我會主動參與小組討論；③我在整個活動中表現(xiàn)是活躍的；④我能積極地尋找相關(guān)的資料與參考文獻(xiàn)；⑤我已盡力在整合并報告我所搜集的資料；⑥在活動中，我的討論與思考能力有所增進(jìn)；⑦我在活動中的數(shù)據(jù)整合與表達(dá)能力有所增進(jìn)；⑧我認(rèn)為進(jìn)行CBL教學(xué)是有意義的。每題按1～5分進(jìn)行打分，所有題目評分求均分為總評分。

對所有學(xué)生的評分進(jìn)行統(tǒng)計并排序后發(fā)現(xiàn)，個人總評分在3.83～4.40之間；按單項進(jìn)行分析，題目4及題目5的評分較低（分別為3.73和4.07），題目6和題目7的評分較高（分別為4.73和4.62）。

4.2 小組互評

在小組互評方面，由學(xué)生針對以下5項進(jìn)行評分：①小組成員都能主動思考問題的本質(zhì)與內(nèi)容；②小組成員都會主動參與小組討論；③小組成員在整體活動中表現(xiàn)是活躍的；④小組成員能積極尋找相關(guān)的資料與參考文獻(xiàn)；⑤小組成員已盡力在整合并報告所搜集的資料。每題按1～5分進(jìn)行打分，所有題目評分求均分為總評分。

對所有學(xué)生的評分進(jìn)行統(tǒng)計并排序后發(fā)現(xiàn)，總互評分在3.62～4.33之間；按單項進(jìn)行分析，以題目3及題目4的分?jǐn)?shù)較低（分別為3.63和3.77）。

4.3 對輔導(dǎo)老師的評價

在對輔導(dǎo)老師的評價（學(xué)生對老師）方面，從以下5項進(jìn)行評分：①教案的設(shè)計是否有意義且有效的；②教學(xué)過程中教師能否進(jìn)行針對性的引導(dǎo)；③教學(xué)過程中教師沒有過多表達(dá)他自己的意見；④教學(xué)過程中教師能否深入了解學(xué)生的想法；⑤整體上教師的角色扮演是稱職的。每題按1～5分進(jìn)行打分，所有題目評分求均分為總評分。對所有學(xué)生的評分進(jìn)行統(tǒng)計并排序后發(fā)現(xiàn)，總評分在3.50～4.23之間；按單項進(jìn)行分析，題目3分?jǐn)?shù)較低（3.4）。

4.4 理論課考試成績分析

由于實(shí)驗(yàn)班與對照班教學(xué)模式不同，為探討CBL教學(xué)模式成效，對我校近3年18個班級的社會醫(yī)學(xué)理論課考試成績予以分析。實(shí)驗(yàn)班合計180人，對照班合計913人。見表1。

表1 CBL教學(xué)模式和LBL教學(xué)模式理論考試成績對比 ±s

表1 CBL教學(xué)模式和LBL教學(xué)模式理論考試成績對比 ±s

注：實(shí)驗(yàn)組在總成績、選擇題和案例分析題得分方面高于對照組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組在判斷改錯題、簡答題得分方面與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

分組 總分 選擇題 判斷改錯題 簡答題 案例分析題對照組（n＝913） 73.4±4.3 20.3±2.1 16.8±4.3 23.8±2.5 12.5±1.7 t 值 30.896 30.452 1.462 1.006 39.840 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05實(shí)驗(yàn)組（n＝180） 85.1±6.1 25.6±2.3 17.3±3.6 23.6±2.1 18.6±2.6

5 總結(jié)與分析

總的來看，采用CBL教學(xué)模式，學(xué)生大體上能接受CBL學(xué)習(xí)方式，但部分學(xué)生感覺學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重；在學(xué)生自我評價方面，參與的學(xué)生中，有部分認(rèn)為自己整合數(shù)據(jù)的能力有待加強(qiáng)，這樣的觀念在小組互評中得到相同的結(jié)果；采用CBL教學(xué)模式的班級稍好于LBL教學(xué)模式的班級。CBL教學(xué)模式與PBL教學(xué)模式均為小規(guī)模教學(xué)法，在我?！渡鐣t(yī)學(xué)》教學(xué)中都進(jìn)行了嘗試，從實(shí)施效果看，CBL教學(xué)模式更適合與傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式相結(jié)合，但最終的教學(xué)效果有賴于加強(qiáng)教師間對教案的共識，并充實(shí)案例教案的數(shù)量。

LBL、PBL、CBL、RBL等教學(xué)方法的引入，推動了我國醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式的深刻變革，但我們在推動CBL教學(xué)模式中也發(fā)現(xiàn)，任何一種教學(xué)形式都不是完美無缺的。以講義為導(dǎo)向的LBL、以問題為導(dǎo)向的PBL、以案例為導(dǎo)向的CBL及以資源為導(dǎo)向的RBL教學(xué)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)［7］。未來應(yīng)該綜合運(yùn)用這些教學(xué)方法，突破單一教學(xué)模式的桎梏，打破教師與學(xué)生在教學(xué)過程中的對立或者過分依賴的關(guān)系，創(chuàng)造更為積極、平等、活躍、開放的教學(xué)氛圍，這樣才能為我國培養(yǎng)更多復(fù)合型、創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)人才。

［1］李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（2）：108－110.

［2］郭繼志，姜良美，吳炳義，等.案例教學(xué)引導(dǎo)社會醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)新探析［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2009，26（3）：129－131.

［3］靳娟，夏云，鄒宇華，等.案例教學(xué)在社會醫(yī)學(xué)本科教育中的應(yīng)用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，（14）：577－579.

［4］張鵬，魏華，黃皓月，等.《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》課堂教學(xué)中PBL教學(xué)法甲亢教案的編制和運(yùn)用［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，（18）：127－128.

［5］鄒宇華，鄧冰.社會醫(yī)學(xué)（案例版）［M］.北京：科學(xué)出版社，2008.

［6］盧祖洵.社會醫(yī)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2009.

［7］易龍，糜漫天，朱俊東，等.不同教學(xué)模式在高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（3）：312－314.