王蕾， 牛茜， 趙亞利， 郭愛民

1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次提出：“改革城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。近年來，隨著國家有關(guān)部門加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)多項(xiàng)舉措的有效實(shí)施，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作取得了很大進(jìn)展，居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用已從不認(rèn)識到初步認(rèn)識，從起初的嘗試性接受到主動性接受。本文通過對海淀區(qū)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況的調(diào)查，分析影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用的主要原因，為改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

研究對象為海淀區(qū)北下關(guān)社區(qū)15歲以上居住時(shí)間大于6個(gè)月的常住居民（包括常住戶籍人口和常住外來人口）。

1.2 調(diào)查方法

采用典型抽樣的方法，選取海淀區(qū)北下關(guān)地區(qū)的10個(gè)街道，在居委會的協(xié)調(diào)下，由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員進(jìn)行入戶調(diào)查。每個(gè)居委會調(diào)查100人，共發(fā)放問卷1 000份，回收有效問卷981份，有效回收率為98.1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行常規(guī)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、單因素方差分析以及二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查對象中，男性居民395人（40.3%），女性居民586人（59.7%）；年齡構(gòu)成為15～24歲居民63人（6.4%），25～34歲居民188人（19.2%），35～44歲居 民 222 人 （22.6%），45～54 歲 居 民 159人（16.2%），55～64歲居民251人（25.6%），65歲以上居民98人（10.0%）；調(diào)查人群中戶籍人口842人（85.8%），外來人口139人（14.2%）；未婚111人（11.3%），已婚785人（80.0%），離婚25人（2.5%），喪偶60人（6.1%）；文化程度為小學(xué)及以下61人（6.2%），初中149人（15.2%），高中或中專274人（27.9%），大學(xué)（包括大專）404人（41.2%），碩士及以上93人（9.5%）；月收入情況為1 000元以下64人（6.5%），1 000～2 999元510人（52.0%），3 000～4 999元247人（25.2%），5 000～9 999元112人（11.4%），10 000元以上48人（4.9%）；職業(yè)構(gòu)成為企業(yè)職工230（23.5%），教育科研工作者132（13.5%），離退休人員266（27.1%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式主要為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)659人（67.2%），公費(fèi)醫(yī)療169人（17.2%）。

2.2 就醫(yī)行為

2.2.1 月患病的就診情況 調(diào)查顯示，過去1個(gè)月內(nèi)感到不適或有外傷的居民為377人（38.4%）。主要的癥狀有：咳嗽110人（11.2%），疼痛107人（10.9%），心慌心悸78人（8.0%），發(fā)燒70人（7.1%）。其中實(shí)際就診人數(shù)為245人，就診率65.0%，未就診的原因主要有認(rèn)為沒有必要、怕麻煩、沒有時(shí)間。調(diào)查對象中有245名患者（51.2%）選擇三級醫(yī)院作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例為33.3%。選擇三級醫(yī)院的原因是醫(yī)保定點(diǎn)和技術(shù)水平高，而選擇社區(qū)醫(yī)院主要考慮距離近和醫(yī)保定點(diǎn)。245名患者中64人到急診科就診，其中9人使用了120或者999急救；有39人轉(zhuǎn)診，僅有15人有轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診的主要原因有診斷不清37.9%、需入院治療17.2%、病情較重17.2%。調(diào)查中36人表示需要家訪隨診，占就診人數(shù)的14.7%。

對影響社區(qū)居民月就診率的因素行單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、戶籍所在地、婚姻狀況、文化程度、月收入、慢病患病情況方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步以月就診情況（“否”定義為0，“是”定義為1）為因變量，性別、年齡、戶籍所在地、婚姻狀況、文化程度、月收入、慢病患病情況為自變量，進(jìn)行非條件Logistic逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為：性別、年齡、月收入、慢病患病情況。女性月就診率為17.02%，男性月就診率為7.95%，女性高于男性；患慢病的居民月就診率為17.94%，未患慢病的居民月就診率為7.03%，患慢病者月就診率高于未患慢病者。見表1。

表1 海淀區(qū)社區(qū)居民月就診率影響因素Logistic回歸分析

2.2.2 慢性病患病情況 調(diào)查對象中，慢性病的患病人數(shù)為419人（42.7%），其中患病率排在前3位的慢性病分別為：高血壓182人（18.55%）、心臟病95人（9.68%）、糖尿病81人（8.26%）。被調(diào)查的慢性病患者中，272人（64.9%）半年內(nèi)接受了治療，平均月花費(fèi)為855.7元。未治療的患者占148人（35.3%），未治療主要原因?yàn)樽愿胁≥p65人（15.5%）、經(jīng)濟(jì)困難25人（6.0%）、無有效措施25人（6.0%）以及交通不便19人（4.5%）。

2.3 就醫(yī)意向

調(diào)查對象中，有416人（42.4%）表示患病后會選擇社區(qū)醫(yī)院就診，417人（42.5%）選擇到三級醫(yī)院就診，92人（9.38%）選擇二級醫(yī)院就診。調(diào)查對象普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院具有不同的優(yōu)勢和劣勢。見表2。調(diào)查對象患病時(shí)，會視病情輕重而選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。病情較輕時(shí)589人（60%）選擇社區(qū)醫(yī)院，而病情較重時(shí)864人（88.1%）選擇三級醫(yī)院。見表3。就診時(shí)居民最關(guān)心的問題主要有醫(yī)療水平（43.2%）、醫(yī)保定點(diǎn)（25.1%）和就近方便（13.3%）等。見表4。

表2 選擇社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院就醫(yī)意向?qū)Ρ确治?%

表3 不同病情時(shí)社區(qū)居民的就醫(yī)意愿 n，%

表4 社區(qū)居民就診最關(guān)心的問題順位 n，%

3 討論

3.1 提高社區(qū)全科醫(yī)生診療能力是提高居民就診率的有效途徑

我國在不斷健全和完善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中，賦予不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各具特點(diǎn)的責(zé)任分工。在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位中，明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)社區(qū)居民常見病的第一線診療，高危人群和健康人群的健康管理，以及慢性病患者回歸社區(qū)后的康復(fù)治療［1］。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)居民患病后對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率與三級醫(yī)院相比還有一定的距離。從社區(qū)居民就診最關(guān)心的問題順位可見，排在第1位的問題是醫(yī)療水平；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不滿意的原因排在第1位的是技術(shù)水平低，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的醫(yī)療服務(wù)尚不能滿足患者的需求。從不同病情居民的就醫(yī)意愿可見，當(dāng)所患病情較輕時(shí)，有60%的居民愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；到社區(qū)就診的主要原因排在第1位的是距離近。全科醫(yī)生的服務(wù)能力，特別是臨床能力直接關(guān)系到全科醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量［2］。因此，應(yīng)通過提高全科醫(yī)生診療能力，來提高居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診率，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便捷的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)合理的分級醫(yī)療。

3.2 加強(qiáng)防控意識，做好慢性病管理工作

本調(diào)查顯示，轄區(qū)慢病患病率為419人（42.7%），明顯高于2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查中大城市居民慢性病患病率（24.67%）［3］。而慢性病的順位顯示，高血壓、心臟病、糖尿病仍然是慢病管理的重點(diǎn)內(nèi)容，一方面顯示社區(qū)慢病管理的壓力之重，另一方面也提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作重點(diǎn)［4］。為了更好地在社區(qū)開展慢性病防控工作，海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)近幾年逐步建立了健康管理團(tuán)隊(duì)，開展了知己健康管理、家庭保健員項(xiàng)目等工作，并從2010年開始連續(xù)3年開展社區(qū)腦卒中篩查工作［5］。應(yīng)將慢性病防控和健康教育、發(fā)展中醫(yī)適宜技術(shù)、信息系統(tǒng)建立、家庭醫(yī)生式服務(wù)等工作相結(jié)合，提高慢性病管理工作的效率。

3.3 建立科學(xué)的轉(zhuǎn)診體系，保證患者得到及時(shí)有效的治療

本研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)的轉(zhuǎn)診服務(wù)還有待于規(guī)范化，而國內(nèi)的研究也顯示，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中社區(qū)轉(zhuǎn)出服務(wù)已經(jīng)得到應(yīng)用，但轉(zhuǎn)入服務(wù)有待落實(shí)［6］?！半p向轉(zhuǎn)診”是實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療的關(guān)鍵，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)院加強(qiáng)了合作交流，基本完善了由下而上的轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)出服務(wù)已逐步得到應(yīng)用，而由上至下的轉(zhuǎn)入服務(wù)還沒有明確流程。應(yīng)建立科學(xué)的轉(zhuǎn)診體系，即保證患者得到及時(shí)有效的治療，又保證實(shí)現(xiàn)“康復(fù)回社區(qū)”的要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)著眼于組建優(yōu)秀的康復(fù)團(tuán)隊(duì)、慢病管理團(tuán)隊(duì)、心理輔導(dǎo)團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，保證病人回社區(qū)可以繼續(xù)得到應(yīng)有的照顧和治療，真正將雙向轉(zhuǎn)診制度落到實(shí)處。

［1］梁萬年.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5（1）：1－3.

［2］鄭志紅，劉力戈，袁素嫻，等.全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培的需求與現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（3）：194－196.

［3］衛(wèi)生部.2008年第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

［4］王媛媛，劉薇薇.以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病患者自我管理模式研究綜述［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（1）：50－51.

［5］王洪波，胡永華，江初.北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病防控現(xiàn)狀研究［J］.首都公共衛(wèi)生，2012，6（3）：117－119.

［6］Du J，Lu X，Wang Y，et al.Mutual referral：a survey of GPs in Beijing［J］.Fam Pract，2012，29（2）：441－447.