莊增紅

[摘要]目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的護(hù)理配合。通過手術(shù)護(hù)士的熟練配合，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行，保證患者的安全。 方法 總結(jié)分析2012年1～6月收治的52例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中護(hù)理配合及術(shù)后器械處理。 結(jié)果 52例患者均手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)對護(hù)理配合要求高，熟練的護(hù)理配合是手術(shù)順利完成的重要保證之一。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；子宮肌瘤；護(hù)理配合

[中圖分類號] R472.3???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2012）21-139-02

子宮肌瘤是我國育齡女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，發(fā)病率較高。腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展使子宮肌瘤手術(shù)方式發(fā)生改變[1-2]?，F(xiàn)將腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中手術(shù)配合及體會報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

筆者所在醫(yī)院2012年1～6月腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)52例，年齡30～50歲。有剖宮產(chǎn)史者10例，無生育史者4例。B超檢查結(jié)果表明，肌瘤個數(shù)為1～4個，直徑4～8 cm。肌瘤類型屬于肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤，位置處在子宮前壁、后壁或?qū)m底部。

1.2?術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1?術(shù)前訪視?手術(shù)前1日下午由巡回護(hù)士訪視患者，了解患者的一般情況及術(shù)前陰道清潔、腸道準(zhǔn)備情況及臨床用藥的過敏試驗(yàn)，各種檢查報(bào)告及血型配置情況等，術(shù)前1日下午備皮，徹底清潔臍部污垢。告知患者及家屬手術(shù)室的環(huán)境，以及手術(shù)過程、時間、麻醉方式、手術(shù)體位等，幫助患者解除顧慮，了解手術(shù)的大致情況，增強(qiáng)患者的信心，告知手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，減少各種術(shù)后心理負(fù)擔(dān)。

1.2.2?器械的準(zhǔn)備及消毒?無損傷抓鉗2把，分離鉗3把，腹腔鏡用電鉤、雙極、針持、 鉤剪及手柄﹑氣腹針各1個，15 mm穿刺器1個，18 mm穿刺器1個，轉(zhuǎn)換器2個（18 mm轉(zhuǎn)15 mm 1個，15 mm轉(zhuǎn)10 mm 1個），組織旋切器2個（15 mm 1個，10 mm 1個），有齒抓鉗2個，簡易舉宮器1個，電動子宮切除器1套，婦科特殊包1個，氣腹管、沖洗管、光纖線、單極線、減壓針各一，百克鉗、百克剪各一套，推結(jié)器1個。于術(shù)前1日打包裝箱送供應(yīng)室消毒滅菌，不耐高壓的器械，筆者所在科室采用環(huán)氧乙烷及低溫等離子滅菌。

1.2.3?儀器的準(zhǔn)備?STORZ的30°或0°攝像頭及系統(tǒng)﹑冷光源機(jī)﹑顯示器及全自動氣腹機(jī)，ERBE的電刀及婦科工作站等，并于手術(shù)前1日檢查這些儀器設(shè)備的功能是否正常。

1.3?術(shù)中配合及護(hù)理

1.3.1?巡回護(hù)士的配合?（1）患者入室后巡回護(hù)士先對患者進(jìn)行全面核查（尤其是手術(shù)部位有無標(biāo)識及有無戴腕帶等），核查無誤后，立即建立靜脈通路，選擇左上肢靜脈為主，以保證手術(shù)方便、術(shù)中輸液及麻醉師用藥，協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣管插管全身麻醉。（2）協(xié)助醫(yī)生擺好手術(shù)體位，患者采取截石位+頭低臀高位，雙腿與支架接觸處各墊好軟棉墊，以免患者術(shù)中腿部神經(jīng)受壓[3]。由于術(shù)中采用頭低臀高位，所以雙肩部各墊海綿墊，用肩托固定，以免體位改變下滑，約束帶固定雙下肢，左上肢外展不超過90°固定，右上肢順放在身體側(cè)固定，便于術(shù)者操作。（3）將電刀一次性負(fù)極板放置于大腿或小腿肌肉豐富處，并避免受力不均。身體各個部位用布包裹好避免與手術(shù)床的金屬相接觸，醫(yī)生消毒時提醒注意勿打濕床單元，以防止手術(shù)中意外電灼傷。（4）與器械護(hù)士做好器械物品的清點(diǎn)核對工作，協(xié)助連接氣腹管，冷光源線，攝像頭，電刀﹑超聲刀及婦科工作站，調(diào)節(jié)顯示器，并根據(jù)手術(shù)需要隨時調(diào)節(jié)各主機(jī)的最佳工作狀態(tài)。預(yù)調(diào)氣腹壓力在13～15 mm Hg之間，每分鐘進(jìn)氣量調(diào)為最低，確定在腹腔后逐漸調(diào)大進(jìn)氣量，以不超過20 L為宜。（5）把3 000 mL的氯化鈉沖洗液1袋懸掛在輸液架上，連接在吸引裝置上以便術(shù)中沖洗用。

1.3.2?器械護(hù)士的配合?器械護(hù)士提前30～40 min準(zhǔn)備手術(shù)用物，鋪無菌手術(shù)臺，提前15 min洗手穿無菌手術(shù)衣戴無菌手套后整理無菌臺，檢查腔鏡器械的完好度，及時裝配好，依次排列在器械臺上備用。與巡回護(hù)士做紗布、縫合針線、器械的清點(diǎn)核對工作。常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌單后協(xié)助巡回護(hù)士連接各種管道導(dǎo)線，建立腹腔鏡攝像系統(tǒng)、CO₂氣腹系統(tǒng)及沖洗吸引系統(tǒng)。協(xié)助術(shù)者助手留置尿管，經(jīng)陰道向?qū)m腔放入舉宮器 ，協(xié)助術(shù)者建立氣腹，術(shù)者在臍下緣做一個1 cm切口，插入氣腹針（檢查是否進(jìn)入腹腔時，可以用空針抽10 mL無菌的生理鹽水連接在氣腹針孔上，生理鹽水順勢下滑，表明已進(jìn)入腹腔內(nèi)），然后連接氣腹管建立人工CO₂氣腹。插入10 mm的穿刺鞘，取出鞘芯，順勢插入腹腔鏡鏡頭，進(jìn)行腹腔探查。在鏡下置入直徑分別為10 mm的穿刺鞘1個和5 mm的穿刺鞘3個并取回鞘芯，建立工作通道。遞給術(shù)者無損傷抓鉗提起子宮，暴露子宮看清肌瘤的部位，根據(jù)不同的部位采取不同的方法。例如：（1） 闊韌帶肌瘤是因?yàn)闈{膜下肌瘤向闊韌帶內(nèi)生長而形成，實(shí)際上是有蒂的漿膜下肌瘤。將闊韌帶前后葉分開，同時將輸尿管向盆壁推開，分離肌瘤包膜至瘤核，有齒抓鉗夾固定瘤核，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，鈍性分離肌瘤假包膜。分離近基底部時，若肌瘤蒂較細(xì)時用雙極電凝凝固后切斷剝除肌瘤；若蒂較粗，先用套扎圈套扎兩次，再用雙極電凝凝固后切斷，使肌瘤完整剝除。瘤蒂殘端雙極電凝止血。再次確認(rèn)無輸尿管損傷，1-0薇喬線連續(xù)縫合瘤腔。將肌瘤經(jīng)電動子宮切除器粉碎成條狀分次取出。（2）蒂部較細(xì)者，用套扎法切除，或雙極電凝鉗夾瘤蒂，電凝后切斷；蒂部較寬者，單極電鉤電凝并切開漿膜層，剝離肌瘤與漿膜層間隙，完整剝離出肌瘤，置于子宮直腸陷凹。1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮漿肌層創(chuàng)面。將肌瘤經(jīng)電動子宮切除器粉碎變小后經(jīng)腹壁套管取出。（3）為了減少切開時出血，可用注射器抽取6 U垂體后葉素加5 mL生理鹽水，注射在子宮肌層，使子宮平滑肌收縮而減少出血。在子宮肌瘤最突出部位用電刀或婦科工作站的百克鉗（剪）縱切口或橫切口切開子宮肌層，切口的長度略小于肌瘤的直徑。如果肌瘤較大，可采用肌瘤表面梭形切口，切去部分肌瘤包膜，再用有齒抓鉗鉗夾固定瘤核邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，鈍性分離肌瘤假包膜，完整剝除肌瘤。肌瘤剝除后創(chuàng)面電凝止血，1-0薇喬線修復(fù)子宮。創(chuàng)面小者采用8字縫合，切口大者采用連續(xù)及扣鎖縫合法。取出肌瘤使用電動子宮肌瘤除器將肌瘤逐塊取出。（4）位于宮頸后方或子宮峽部的子宮肌瘤，如果向下沿陰道直腸膈內(nèi)生長，將子宮直腸膈分開，則形成陰道直腸膈肌瘤。先將子宮后壁漿膜或子宮直腸陷凹腹膜切開，抓鉗夾持瘤核，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉蒂部套扎圈套扎2次，再用雙極電凝凝固后切斷剔除肌瘤。蒂部創(chuàng)面電凝止血，0-1薇喬線將切口邊緣連續(xù)縫合。肌瘤組織經(jīng)組織粉碎機(jī)粉碎成條狀分次取出。（5）清點(diǎn)手術(shù)器械數(shù)量無誤后結(jié)束手術(shù)、關(guān)閉切口。

1.4?術(shù)后處理

1.4.1?患者?做好清潔保暖工作，與麻醉師共同送至麻醉復(fù)蘇室。

1.4.2?環(huán)境的處理?清潔、物品整理歸位，特殊感染手術(shù)給予空氣循環(huán)風(fēng)消毒兩小時。

1.4.3?手術(shù)用物的處理?（1）儀器設(shè)備；排出氣腹機(jī)內(nèi)余氣，關(guān)閉電源，擦拭干凈后物歸原位，做好登記工作，檢查CO₂鋼瓶的壓力，不足時給予更換。（2）手術(shù)器械：一般器械按常規(guī)方法清洗，腹腔鏡器械按內(nèi)鏡清洗流程進(jìn)行清洗，烘干，上潤滑油后打包裝箱送供應(yīng)室高壓滅菌，不耐高溫的采用環(huán)氧乙烷及低溫等離子滅菌。

2?結(jié)果

52例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量少，術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)期無并發(fā)癥發(fā)生。

3?討論

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時間明顯縮短、術(shù)后患者恢復(fù)快、手術(shù)后瘢痕形成小等特點(diǎn)，但手術(shù)過程中一系列的操作如人工CO₂氣腹等對其患者的影響也不容忽視[4-5]。因此加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理及術(shù)中護(hù)理配合，對預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生起重要作用[6]。護(hù)理人員必須全面掌握患者的情況，以解決患者需求為中心，按護(hù)理程序的模式對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，制定護(hù)理措施，為患者提供主動、周到、細(xì)致的護(hù)理，使患者能順利康復(fù)[7]。

子宮肌瘤剔除術(shù)是一個出血較多的手術(shù)，術(shù)中預(yù)防出血和良好的止血是手術(shù)的關(guān)鍵。而此類手術(shù)的手術(shù)護(hù)理是高度的團(tuán)隊(duì)協(xié)作過程，從儀器設(shè)備的準(zhǔn)備、?？破餍档倪x擇，到器械和巡回護(hù)士與手術(shù)、麻醉醫(yī)師的配合，每一過程均缺一不可[8]。手術(shù)過程中器械護(hù)士和巡回護(hù)士均應(yīng)密切注意手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)步驟及器械需要及時正確配合手術(shù)醫(yī)師，準(zhǔn)確傳遞器械，使用時防止磕碰，及時清除關(guān)節(jié)部的血污，保持器械的良好性能，有效配合手術(shù)。手術(shù)中操作熟練、配合協(xié)調(diào)、縮短手術(shù)時間，以利于手術(shù)順利進(jìn)行，保證手術(shù)安全，為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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（收稿日期：2012-09-11）