章薇 屈季寧 華杜娟 崔前波

近年來(lái)青少年喉癌發(fā)病率有日益增多的趨勢(shì)，但是國(guó)內(nèi)外關(guān)于青少年喉癌的報(bào)道尚很少見[1]。青少年喉癌的病因不明，早期癥狀不明顯，且由于其發(fā)病率極低，臨床醫(yī)師易忽視導(dǎo)致誤診。同時(shí)，青少年喉部處于發(fā)育階段，對(duì)保留喉功能的需求高于成人，而手術(shù)聯(lián)合放化療后并發(fā)癥多，因此，青少年喉癌的治療及預(yù)后與成人有差異。為了解青少年喉癌的臨床特點(diǎn)及診治規(guī)律，本研究分析一例青少年喉癌患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，與成人喉鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行比較，旨在為臨床青少年喉癌的診治提供參考。

1 臨床資料

患者，女，1996年12月出生，6歲時(shí)(2002年)開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶，無(wú)咽痛及呼吸困難，未進(jìn)行任何檢查及治療。14歲時(shí)(2010年初)聲嘶加重并伴呼吸不暢，在外院行電子喉鏡檢查并取活檢，病理報(bào)告為“右聲帶高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”，遂于2010年3月轉(zhuǎn)至武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，入院體檢：喉部觸診無(wú)異常，纖維喉鏡檢查見左側(cè)聲帶正常，右側(cè)聲帶呈淡紅色結(jié)節(jié)樣突起，累及部分室?guī)Ъ奥曢T下，右喉室消失，右側(cè)聲帶固定于近中線位(圖1)。頸部CT示：雙側(cè)聲帶不對(duì)稱，右側(cè)聲帶明顯增厚，密度欠均勻，周圍結(jié)構(gòu)欠清晰，聲門向左側(cè)移位，右側(cè)甲狀軟骨板骨質(zhì)破壞，腫瘤侵犯喉外組織，右側(cè)聲帶病變考慮腫瘤(圖2)。頸部MRI示：右側(cè)聲門及聲門上、下區(qū)見巨大軟組織腫塊，約4.8 cm×2.7 cm×1.5 cm，T1W1稍低信號(hào)，T2W1高信號(hào)，腫塊邊緣毛糙，與周圍組織分界不清，增強(qiáng)掃描見腫塊顯著不均勻強(qiáng)化，頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)(圖3)。頸部B超示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。在B超引導(dǎo)下行右側(cè)甲狀軟骨板外腫瘤穿刺活檢，結(jié)果提示鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)。診斷：喉鱗狀細(xì)胞癌(T4N0M0)。

患兒無(wú)喉乳頭狀瘤病史及其他先天性疾病史，無(wú)煙酒接觸史，無(wú)腫瘤家族史。

2 治療方法

鑒于患者病情，建議行喉全切除術(shù)+雙側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)，但患兒家長(zhǎng)拒絕手術(shù)，強(qiáng)烈要求保喉治療，遂行放化療，方案為紫杉醇聯(lián)合鉑化療4個(gè)療程，放療總劑量68～70Gy。治療結(jié)束后復(fù)查MRI示腫瘤較前明顯縮小，纖維喉鏡檢查示右側(cè)聲帶固定于正中位，左側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，喉部黏膜光滑，未見新生物，患兒呼吸不暢明顯好轉(zhuǎn)，聲嘶癥狀改善，遂出院。2011年2月出現(xiàn)間斷性呼吸困難，在外院行喉部CT檢查，提示喉癌復(fù)發(fā)，于3月再次入院行氣管切開及支撐喉鏡下右側(cè)聲帶新生物活檢術(shù)，病檢提示喉高分化鱗狀細(xì)胞癌，2周后行喉全切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)喉腔腫瘤組織生長(zhǎng)，并侵犯右側(cè)甲狀軟骨板，左側(cè)甲狀軟骨正常，喉前見腫瘤，雙側(cè)梨狀窩未見浸潤(rùn)，于第二氣管環(huán)處離斷氣管，行喉全切除。喉全切除術(shù)后一周患兒出現(xiàn)咽瘺，換藥40天后傷口愈合出院，術(shù)后病理報(bào)告為中分化鱗狀細(xì)胞癌(圖4)。

圖1患者喉部纖維喉鏡圖像右側(cè)聲帶結(jié)節(jié)狀新生物，累及喉室及室?guī)?、前?lián)合，右側(cè)聲帶活動(dòng)受限，左側(cè)聲帶前聯(lián)合腫瘤浸潤(rùn)，活動(dòng)正常

圖2患者頸部CT圖像喉右側(cè)軟組織影，右側(cè)甲狀軟骨板后部有骨質(zhì)破壞，腫瘤侵犯喉外組織

圖3患者喉部增強(qiáng)MRI圖像右側(cè)喉內(nèi)外腫瘤組織明顯增強(qiáng)，信號(hào)不均勻，腫瘤阻塞喉腔80%以上

圖4患兒喉部腫瘤的病理圖像

3 隨訪及預(yù)后

術(shù)后隨訪一年，患兒于出院后半年左右出現(xiàn)頸前氣管造瘺口右側(cè)腫脹破損，于2012年3月，出現(xiàn)多臟器轉(zhuǎn)移(肺、肝等)，衰竭死亡。

4 討論

4.1青少年喉癌的發(fā)病率及發(fā)病年齡 喉癌是上呼吸道最常見的腫瘤，常發(fā)生于40～60歲男性，成人喉癌發(fā)病率為十萬(wàn)分之3.5，15歲及以下的青少年喉癌在臨床上非常罕見，1868年Rehn最先報(bào)告一例青少年喉鱗狀細(xì)胞癌，到2009年為止關(guān)于青少年喉癌的報(bào)告不超過(guò)75例[2]。本例患兒6歲時(shí)開始出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶，無(wú)其他癥狀，故一直未就醫(yī)，直至14歲確診為喉鱗狀細(xì)胞癌，可能發(fā)病年齡小是該病例的特點(diǎn)之一。

4.2青少年喉癌的病因 吸煙、飲酒及口咽部不良衛(wèi)生習(xí)慣是成人喉部腫瘤發(fā)生的重要原因，但青少年喉癌的病因尚不清楚。Rutt等[3]認(rèn)為兒童喉鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①接觸煙草及飲酒，兒童一般沒(méi)有主動(dòng)吸煙史和飲酒史，但是被動(dòng)吸煙和不良的衛(wèi)生習(xí)慣仍然是發(fā)病的危險(xiǎn)因素，Perez等[4]研究證明兒童大量吸食大麻可以導(dǎo)致青少年喉癌的發(fā)生；②喉乳頭狀瘤惡變(包括自然惡變及放療引起的惡變)，青少年煙酒接觸率明顯低于成人，但喉乳頭狀瘤發(fā)病率高于成人；Majoros等[5]研究表明14%的青少年喉乳頭狀瘤在放療后可發(fā)展為喉鱗狀細(xì)胞癌；Joos等[2]認(rèn)為人類乳頭狀瘤病毒HPV-16、18型感染引起的喉乳頭狀瘤是少兒喉鱗狀細(xì)胞癌的高危因素，甚至是其癌前病變；③病毒感染，HIV是青少年喉鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，推測(cè)可能是病毒損害了人體正常的免疫機(jī)能所致；也有報(bào)道顯示HPV11、33、51型感染與喉鱗狀細(xì)胞癌有關(guān)[6]，近年Ali Si-Mohamed[7]等報(bào)道青少年喉鱗狀細(xì)胞癌與HPV-82型感染有關(guān)；④基因缺陷，Schantz等[8]研究認(rèn)為人體某些基因的缺失與青少年喉鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)。

本例患者家屬否認(rèn)腫瘤家族史、吸煙飲酒史及HIV感染史，因此無(wú)法判斷其明確病因，因就診時(shí)聲嘶病史已有多年，且缺乏早期的喉內(nèi)窺鏡檢查、病理和影像資料，無(wú)法確定其喉癌是由喉乳頭狀瘤惡變而來(lái)還是原發(fā)性喉癌。根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道，青少年喉癌最可能的病因與HPV感染導(dǎo)致的喉乳頭狀瘤有關(guān)，因此兒童在早期出現(xiàn)持續(xù)聲嘶等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，排除喉乳頭狀瘤等喉部腫瘤。

4.3青少年喉癌的病理分型 本例患者術(shù)后喉大體標(biāo)本病理報(bào)告為喉中分化鱗狀細(xì)胞癌，病理形態(tài)與成人喉鱗狀細(xì)胞癌相似。Nayak等報(bào)道兒童喉癌有透明細(xì)胞癌和腺樣囊性癌類型，但都比較罕見[9]，表明兒童喉癌的病理分型可能與成人相似。

4.4青少年喉癌的治療方法 青少年喉癌的治療面臨著比成人更多的問(wèn)題，其對(duì)保留喉功能的要求更高。青少年喉癌放療后有較多并發(fā)癥，姜鳳娥[10]認(rèn)為少兒頸部放療易引起甲狀腺功能低下。Pracad等[11]認(rèn)為頸部不對(duì)稱放療可引起患兒喉部軟組織及骨質(zhì)畸形，因此，一旦確認(rèn)腫瘤侵犯喉部軟骨組織，應(yīng)當(dāng)選擇根治性喉全切除術(shù)及術(shù)后放療。本例患者在首次確診后，未能行喉全切除術(shù)，而是選擇了放療，一年后腫瘤復(fù)發(fā)再行喉全切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)咽瘺，可能與頸部組織放療后反應(yīng)有關(guān)。由于青少年喉癌病例太少，目前對(duì)青少年喉癌的治療尚需借鑒成人喉癌的經(jīng)驗(yàn)，治療依據(jù)是臨床分期、組織學(xué)類型和對(duì)放化療的敏感性[12]。

3.5青少年喉癌的預(yù)后 成人喉癌預(yù)后較好，目前綜合治療5年生存率可達(dá)77%[13]，但T4期喉癌的預(yù)后也不十分理想。由于發(fā)病率很低，且缺乏對(duì)青少年喉癌患者的長(zhǎng)期隨訪，目前關(guān)于青少年喉癌的預(yù)后尚無(wú)系統(tǒng)性研究資料，青少年喉癌與成人喉癌在預(yù)后方面的差異尚不明了。Rutt等[3]回顧99例30歲以下喉癌患者的資料后認(rèn)為年輕喉癌患者經(jīng)過(guò)積極治療后其5年生存率相對(duì)較其他患者高。另有文獻(xiàn)[10,13]報(bào)道2例分別為7歲和13歲的喉鱗狀細(xì)胞癌患兒均于喉全切除術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)而死亡，認(rèn)為與腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)即為晚期、有喉部軟骨侵犯及喉外組織腫瘤浸潤(rùn)有關(guān)[10]。本例患者的預(yù)后較差，確診至死亡僅2年，可能與其發(fā)病年齡小、病程較長(zhǎng)、且腫瘤已侵犯喉軟骨及喉外組織、錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)以及未選擇最合適的治療方式有關(guān)?？傊嗌倌旰戆┢鸩≥^成人隱匿，加之發(fā)病率低，易漏診或誤診，從而失去最佳的治療時(shí)機(jī)，這可能也是青少年喉癌患者特別是晚期患者預(yù)后差的原因之一。

綜上所述，青少年喉癌的病因與成人喉癌有所不同，且起病隱匿，病狀不典型，對(duì)有喉乳頭狀瘤病史及持續(xù)或漸進(jìn)性聲嘶患兒，需考慮惡性腫瘤的可能，必要時(shí)活檢可作為常規(guī)選擇[14]，以免誤診。

4 參考文獻(xiàn)

1 Pignon JP, Le Matre A, Bourhis J. MACH-NC Collaborative Group. Meta-analyses of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC):An update[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007，69:S112.

2 Joos B, Joos N, Bumpous J, et al.Laryngeal squamous cell carcinoma in a 13 year-old child associated with human papillomaviruses 16 and 18:a case report and review of the literature[J].Head and Neck Pathol,2009,3:37.

3 Rutt AL, Hawkshaw MJ, Sataloff RT.Laryngeal cancer in patients younger than 30 years: A review of 99 cases[J]. Ear Nose Throat J,2010,89:189.

4 Perez CA, Halperin EC, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology[M].5th ed. Lippincott: Williams and Wilkins,2008.975～995.

5 Majoros M, Devine KD, Parkhill EM. Malignant transformation of benign laryngeal papillomas in children after radiation therapy[J]. Surg Clin North Am,1963,43:1 049.

6 Laco J,Slaninka I,Jirsek M,et al.High-risk human papillomavirus infection and p16INK4a protein expression in laryngeal lesions[J].Pathology,Research and Practice,2008,204:545.

7 Si-Mohamed A, Badoual C, Hans S.An unusual human papillomavirus type 82 detection in laryngeal squamous cell carcinoma: Case report and review of literature[J].Junal of Clinical Virology,2012,54:190.

8 Schantz SP, Hsu TC, Ainslie N,et al. Young adults with head and neck cancer express increased susceptibility to mutagen-induced chromosome damage[J]. JAMA,1989,262:3 313.

9 Nayak DR, Balakrishnan R, Rao RV, et al. Clear cell carcinoma of the larynx:A case report[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,57:149.

10 姜鳳娥.兒童和青年期喉癌[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，1999，23：23.

11 Prasad KC, Abraham P, Peter R. Malignancy of the larynx in a child[J]. Ear Nose Throat J,2001,80:508.

12 Ferlito A, Rinaldo A, Marioni G. Laryngeal malignant neoplasms in children and adolescents[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,1999,49:1.

13 季文樾, 杜強(qiáng), 關(guān)超, 等. 1 115例喉癌患者的生存分析[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2004, 39:17.

14 Zhang HK , Liu HG.Squamous cell carcinoma in the larynx in a 7-year-child[J].Pediatr Surg Int,2011,27:1 377.