楊燁 陳杰 曹永暉 錢曉云 戴艷紅 沈曉輝 陳峰 俞晨杰 高下

人工耳蝸植入手術(shù)是解決重度、極重度聾的有效手段，近年來，許多成年耳聾患者接受這一手術(shù)，術(shù)后的康復(fù)效果自然成為患者和手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)于成人患者而言，由于雙耳聽力損失的病情發(fā)展大多比較復(fù)雜，手術(shù)側(cè)別的選擇需要謹(jǐn)慎，是否需要考慮年齡、耳聾的時(shí)間、術(shù)前聽覺言語基礎(chǔ)等因素對(duì)術(shù)后康復(fù)效果的影響，以及術(shù)后康復(fù)效果與使用人工耳蝸后的康復(fù)時(shí)間的相關(guān)性均值得研究。本研究擬通過對(duì)成人人工耳蝸植入患者進(jìn)行Nijmegn人工耳蝸植入量表問卷調(diào)查評(píng)估，初步探討可能影響成人人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)因素，以便更好地選擇病例，評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)康復(fù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2006年6月～2011年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科進(jìn)行人工耳蝸植入且術(shù)后進(jìn)行開機(jī)及程序調(diào)試的29例成人人工耳蝸植入患者為研究對(duì)象，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)年齡滿18周歲，單耳植入、非語前聾病例，無內(nèi)耳嚴(yán)重畸形，符合人工耳蝸植入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)后無并發(fā)癥；②術(shù)后康復(fù)時(shí)間達(dá)半年以上，程序使用良好，助聽聽力穩(wěn)定；③使用澳大利亞Nucleus CI24R植入體；④愿意接受問卷調(diào)查。29例中男19例，女10例；手術(shù)時(shí)年齡19～75歲，中位年齡25歲；致聾原因分別為大前庭水管綜合征8例、藥物性聾6例、突發(fā)性聾3例、腦膜炎2例、自身免疫性聾1例、外傷性聾1例及原因不明者8例。

1.2研究方法 采用Nijmegen人工耳蝸植入量表[2,3]對(duì)患者進(jìn)行隨訪，該問卷調(diào)查表包括個(gè)人資料和效果評(píng)估兩個(gè)部分，將患者按照個(gè)人資料中的不同因素分組，分別統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)評(píng)估得分及總分。

1.2.1個(gè)人資料及分組 按照患者年齡、術(shù)前雙耳均達(dá)重度聾以上時(shí)間(如果使用助聽器，為助聽后達(dá)重度聾以上的時(shí)間)、術(shù)前手術(shù)耳達(dá)重度以上耳聾時(shí)間(如果使用助聽器，為助聽后達(dá)重度以上耳聾的時(shí)間)、雙耳聾先后順序、長(zhǎng)期耳聾后主要與人交流方式、術(shù)前聽力言語基礎(chǔ)、術(shù)前手術(shù)耳聽力狀況以及使用人工耳蝸后的康復(fù)時(shí)間等八項(xiàng)內(nèi)容將29例患者分別分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：

①年齡分為：≤30歲組，共18例，男10例，女8例，年齡19～30歲，中位年齡22歲；>30歲組，共11例，男9例，女2例，年齡31～75歲，中位年齡45歲。

②雙耳均達(dá)重度耳聾時(shí)間 以雙耳均達(dá)重度耳聾時(shí)間是否滿兩年分為：<2年組共17例，男11例，女6例，年齡19～65歲，中位年齡27歲；≥2年組共12例，男8例，女4例，年齡19～75歲，中位年齡23.5歲。

③手術(shù)耳達(dá)重度耳聾時(shí)間 以手術(shù)耳達(dá)重度耳聾時(shí)間是否滿兩年分為：≤2年組共10例，男5例，女5例，年齡19～65歲，中位年齡27歲；>2年組共19例，男14例，女5例，年齡19～75歲，中位年齡25歲。

④術(shù)耳聾先后順序 以手術(shù)耳達(dá)重度聾的先后分為：手術(shù)耳為先聾耳組[其中，6例(42.86%，6/14)使用人工耳蝸時(shí)間達(dá)2年以上]，14例，男10例，女4例，年齡19～75歲，中位年齡25.5歲；手術(shù)耳為后聾耳組15例，男9例，女6例，年齡19～65歲，中位年齡23歲。

⑤術(shù)前長(zhǎng)期使用的交流方式 分為：唇讀對(duì)話組共14例，男8例，女6例，年齡19～47歲，中位年齡22.5歲；手語、寫字組共11例，男7例，女4例，年齡20～75歲，中位年齡33歲。有4例患者因突發(fā)性聾或外傷致聾，病程短，未納入該項(xiàng)比較中。

⑥術(shù)前聽力言語基礎(chǔ) 部分患者自幼出現(xiàn)聽力減退，在使用或未使用助聽器狀態(tài)下，聽力損失處于輕、中度程度，隨著年齡增長(zhǎng)聽力逐步減退，接近成年或成年后達(dá)到全聾狀態(tài)，他們雖然具有一定言語基礎(chǔ)，但不佳的聽力妨礙了言語水平的正常發(fā)育，因此即不同于完全意義的語前聾，又有別于真正意義的成人語后聾者，稱這部分患者為“有部分聽力言語基礎(chǔ)組”，該組共17例，男9例，女8例，年齡19～27歲，中位年齡22歲；而既往聽力正常，成年后因某些疾病導(dǎo)致聽力喪失的語后聾患者，稱為“有完全聽力言語基礎(chǔ)組”。該組共12例，男10例，女2例，年齡22～75歲，中位年齡45歲。

⑦術(shù)前聽力狀況 以手術(shù)耳佩戴助聽器后能否提高言語識(shí)別能力分為：助聽無效組共13例，男7例，女6例，年齡19～47歲，中位年齡26歲；有部分助聽效果組共16例，男12例，女4例，年齡19～75歲，中位年齡25歲。

⑧術(shù)后康復(fù)時(shí)間 以康復(fù)時(shí)間是否滿兩年分為：≤2年組共15例，男10例，女5例，年齡19～75歲，中位年齡25歲；>2年組共14例，男9例，女5例，年齡19～50歲，中位年齡28歲。

1.2.2效果評(píng)估 Nijmegen人工耳蝸植入量表由60個(gè)問題組成，反映了植入者對(duì)基本聲音感知、高級(jí)聲音感知、言語能力、自信心、社會(huì)活動(dòng)能力、社會(huì)交流能力六個(gè)方面的能力，每個(gè)問題根據(jù)人工耳蝸使用情況，分成“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”五種頻度以及“不適用”，或者“不能、差、中等、好、很好”五種等級(jí)以及“不適用”，為了方便統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)化為百分制，分別對(duì)應(yīng)0、25、50、75、100五個(gè)分值；如果選擇“不適用”則該題判為無效并不計(jì)分，一份表中如患者選擇“不適用” 達(dá)3題以上，則該表格視為無效。問卷表由研究對(duì)象根據(jù)自己長(zhǎng)時(shí)間以來使用人工耳蝸的主觀感受進(jìn)行選擇，再交由聽力師計(jì)算出每個(gè)方面所含問題得分的平均值(除去選擇“不適用”的問題，該方面有效問題的總分除以有效問題題數(shù))以及總平均值，在計(jì)算總分時(shí)，有些問題屬反向回答問題(即選擇的分值越高，說明該項(xiàng)問題能力越差)，在計(jì)算分值時(shí)，需先反向轉(zhuǎn)化再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(如選擇“經(jīng)?！眲t算為“很少”的分值)。最終的得分值越高，康復(fù)效果越好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別對(duì)八個(gè)影響因素與康復(fù)評(píng)估得分之間的關(guān)系進(jìn)行單因素分析t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

根據(jù)患者個(gè)人資料的8個(gè)因素分別分組統(tǒng)計(jì)Nijmegen人工耳蝸植入量表評(píng)估得分見表1。經(jīng)比較，在術(shù)前長(zhǎng)期使用交流方式與術(shù)后康復(fù)時(shí)間兩因素中，各組間比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即使用唇讀對(duì)話方式組的評(píng)估得分高于使用手語寫字組，康復(fù)效果佳，而術(shù)后康復(fù)時(shí)間大于兩年組的評(píng)估得分更高，康復(fù)效果更好；在雙耳均達(dá)重度聾時(shí)間因素中，社會(huì)活動(dòng)能力組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各項(xiàng)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在其余影響因素中，各項(xiàng)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即各因素未對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生顯著影響。

表1 不同因素各組Nijmegen人工耳蝸植入量表6種能力得分比較(分，

注：*表示經(jīng)組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

成人人工耳蝸植入后的康復(fù)效果評(píng)估及其影響因素分析對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的選擇有著重要的臨床意義。從文中結(jié)果看，小于30歲的青年組和大于30歲的中青年及中老年組之間Nijmegen人工耳蝸植入量表評(píng)估6個(gè)方面得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其在中老年組中接受手術(shù)的最年長(zhǎng)者達(dá)75歲，且康復(fù)效果比較滿意，說明高齡并不是人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌癥。

雖然有文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)時(shí)間處于重度聾以上狀態(tài)，缺少聲音信號(hào)的有效刺激將導(dǎo)致聽神經(jīng)以及聽覺中樞退化[4,5]，但是，文中結(jié)果顯示，在雙耳均達(dá)重度聾和手術(shù)耳達(dá)重度聾時(shí)間兩個(gè)影響因素的各自組內(nèi)比較中，除了雙耳聾時(shí)間項(xiàng)的“社會(huì)活動(dòng)能力”<2年組得分高于≥2年組外(P<0.05)，其余各項(xiàng)得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見，對(duì)于非語前聾成人患者而言，即使長(zhǎng)時(shí)間處于重度耳聾狀態(tài)，仍然可以通過植入人工耳蝸改善聽力，提高生活質(zhì)量。

另一方面，由于聽覺剝奪效應(yīng)[6]的存在，當(dāng)雙耳較長(zhǎng)時(shí)間聽力不對(duì)稱時(shí)，聽力較差耳會(huì)因?yàn)楹枚犃Φ挠绊?，其言語識(shí)別率可能在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降[7～9]。為了比較耳聾先后順序?qū)θ斯ざ佒踩胄g(shù)后康復(fù)效果的影響，本研究將有雙耳聽力不對(duì)稱且手術(shù)耳為先聾耳的病例與手術(shù)耳為后聾耳的病例對(duì)比分析，以了解聽覺剝奪是否會(huì)對(duì)耳蝸植入術(shù)后康復(fù)造成影響。結(jié)果顯示，兩組效果評(píng)估得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該組病例中有42.9%(6/14)的患者使用人工耳蝸時(shí)間在兩年以上，長(zhǎng)時(shí)間的電子信號(hào)刺激可能促成了聽覺剝奪的可逆性恢復(fù)，其機(jī)理類似于使用助聽器的患者，通過不斷有效的聲刺激較差耳，其言語識(shí)別率也可以有不同程度的恢復(fù)[10～12]，該現(xiàn)象可為選擇手術(shù)側(cè)別提供參考。

文中結(jié)果顯示人工耳蝸植入術(shù)前的交流方式為唇讀對(duì)話組康復(fù)效果優(yōu)于手語、寫字組(P<0.05)，這與Kos等[13]的研究是一致的。人工耳蝸植入的最終目的是培養(yǎng)患者主動(dòng)聆聽并發(fā)展口語，如同小兒康復(fù)的聽覺-口語模式，使用唇讀方式的患者熟悉發(fā)音器官的運(yùn)動(dòng)，術(shù)后更有利于的促進(jìn)語言的康復(fù)，因此他們術(shù)后聽覺、言語康復(fù)均起步較早，能夠更快、更好地適應(yīng)并掌握新的交流方式。

從患者術(shù)前聽力言語基礎(chǔ)對(duì)耳蝸植入術(shù)后康復(fù)的影響方面看，本組對(duì)象中部分患者雖然自幼開始出現(xiàn)聽力下降，但最初階段使用助聽器的效果是比較理想的，并且形成了一定的言語基礎(chǔ)，所以不同于完全沒有聽覺言語基礎(chǔ)的語前聾者，該組患者與具有完全聽力基礎(chǔ)的成年語后聾患者比較，結(jié)果顯示全聾前有部分聽力言語基礎(chǔ)組的康復(fù)效果與全聾前有完全聽力言語基礎(chǔ)的語后聾組無差異。值得注意的是，由于長(zhǎng)期的聽力補(bǔ)償不足，某些頻率信息的缺失以及響度補(bǔ)償不夠，缺少了自聽對(duì)發(fā)音的矯正，影響了這類人群言語發(fā)育，甚至養(yǎng)成了不良的發(fā)音習(xí)慣。在使用人工耳蝸后，全面增加了聲音頻率與響度的信息，此時(shí)對(duì)其發(fā)音的矯正顯得尤為重要，需要言語康復(fù)師和患者進(jìn)行努力和配合。

為判斷術(shù)前的聽力損失程度是否對(duì)耳蝸植入術(shù)后的康復(fù)有影響，一般可于術(shù)前給予手術(shù)耳佩戴大功率助聽器了解助聽是否有效，對(duì)聽力較差一側(cè)使用人工耳蝸，聽力較好一側(cè)佩戴助聽器，從而使有條件的患者術(shù)后具有雙耳聽力，提高聽覺方向感；此外，聲與電可以對(duì)聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生聯(lián)合刺激，提高人工耳蝸時(shí)間編碼的穩(wěn)定性和部位編碼比例[14,15]，在非植入側(cè)配戴助聽器，可更好的利用非植入側(cè)的殘余聽力，對(duì)聲音進(jìn)行編碼定位，同時(shí)避免非植入側(cè)發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪。文中結(jié)果顯示，術(shù)前有部分助聽效果組與助聽無效組之間康復(fù)效果評(píng)估得分無明顯差異，說明當(dāng)雙耳重度或極重度聽力損失時(shí)即使裸耳聽力較差側(cè)能夠進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)，如無手術(shù)禁忌，可以選擇聽力較差耳完成人工耳蝸植入手術(shù)，而聽力較好耳則可使用大功率助聽器，既保證術(shù)后康復(fù)效果，增加方向識(shí)別感，也為日后雙側(cè)耳蝸植入進(jìn)一步提高助聽質(zhì)量保留機(jī)會(huì)。

人工耳蝸植入后的康復(fù)累計(jì)時(shí)間成為決定康復(fù)效果的主要因素，隨著使用年限的增加，患者從對(duì)聲音的感知到社會(huì)活動(dòng)、社交以及自信心方面均得到全面提高，這與年幼的語前聾患者的康復(fù)規(guī)律是相似的[16,17]，且不受術(shù)前聽力狀況及耳聾時(shí)間長(zhǎng)短的影響。聽覺能力的提高是一個(gè)逐漸積累的過程，而且人工耳蝸的脈沖電子信號(hào)不同于助聽器將聲音信號(hào)單純放大的機(jī)理[18]，因此，在使用的最初階段，患者將有一個(gè)接受、適應(yīng)過程，此階段患者情緒波動(dòng)較大，聽力師與康復(fù)師應(yīng)耐心指導(dǎo)，幫助患者了解康復(fù)過程以及聽覺言語康復(fù)的重要性，樹立信心，學(xué)會(huì)主動(dòng)聆聽的習(xí)慣，加速康復(fù)的進(jìn)程。

總之，根據(jù)本研究結(jié)果，影響成人人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果的各相關(guān)因素中，年齡并不是成人人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌癥，高齡同樣可以獲得良好效果；雙耳重度聾時(shí)間、手術(shù)耳耳聾時(shí)間、耳聾先后順序及術(shù)前聽力狀況帶來的聽覺剝奪效應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)效果沒有明顯影響；聽力語言基礎(chǔ)不佳對(duì)植入后聽覺康復(fù)效果沒有明顯影響，但應(yīng)重視對(duì)患者不良發(fā)音習(xí)慣的早期干預(yù)；術(shù)前長(zhǎng)期使用唇讀對(duì)話交流方式對(duì)術(shù)后康復(fù)效果具有促進(jìn)作用；人工耳蝸植入后康復(fù)時(shí)間是影響康復(fù)進(jìn)展的主要因素，使用時(shí)間較長(zhǎng)者效果較好。

(致謝：本研究中使用的Nijmegen人工耳蝸植入量表內(nèi)容的補(bǔ)充和完善，得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心董瑞娟老師的幫助，特此致謝！)

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