及預(yù)后相關(guān)因素分析

突發(fā)性聾(簡(jiǎn)稱(chēng)突聾)發(fā)病近年有年輕化的趨勢(shì)，國(guó)外研究報(bào)道發(fā)病率約為0.05‰～0.2‰[1]。馬永忠等[2]研究發(fā)現(xiàn)突聾發(fā)病率逐年增加，青年人高發(fā)，中年人次之。突發(fā)性聾主要是由于各種原因所致耳蝸毛細(xì)胞不可逆性的缺失，引起螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡和變性。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子主要成份系從小鼠頜下腺中提取的純化的神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)，它是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子中最早被發(fā)現(xiàn)、研究最為透徹的具有神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)和促突觸生長(zhǎng)作用的一種神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育、遞質(zhì)合成和抑制細(xì)胞凋亡等多重功效[3]。目前鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療取得了滿意的效果[4]，但應(yīng)用于治療突聾方面報(bào)道甚少。本研究觀察鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合高壓氧治療突聾的療效，并探討影響突聾預(yù)后的相關(guān)因素，旨在為突聾的臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選擇2010年3月～2012年10月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的突發(fā)性聾患者187例(190耳)作為研究對(duì)象，均符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。男102例(103耳),女85例(87耳);無(wú)明顯誘因及原因145例，勞累后誘發(fā)16例，發(fā)病前有飲酒病史者4例，有上呼吸道感染病史者11例，有情緒劇烈波動(dòng)者8例，有爆震史者3例。隨機(jī)分為觀察組134例(136耳)，年齡12～78歲，平均47.32±14.17歲，病程0.5～180天，平均15.72±21.95天；對(duì)照組53例(54耳)，年齡14～73歲,平均47.71±13.96歲，病程1～120天，平均17.81±23.12天。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[6]，觀察組輕度聽(tīng)力損失57耳，中度49耳，重度21耳， 極重度9耳；聽(tīng)力曲線分型：平坦型43耳、下降型57耳、上升型27耳、全聾型9耳(平均聽(tīng)閾 > 95 dB HL)。對(duì)照組輕度聽(tīng)力損失25耳，中度19耳，重度7耳，極重度3耳；聽(tīng)力曲線分型：平坦型10耳，下降型23耳，上升型18耳，全聾型3耳。觀察組中84耳伴耳鳴，對(duì)照組中34耳伴耳鳴。兩組病例在年齡、性別、聽(tīng)力損失程度、聽(tīng)力曲線類(lèi)型及是否伴耳鳴、眩暈等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均采取綜合治療, 即擴(kuò)血管、抗凝、溶栓、改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物、激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療,治療藥物包括：銀杏達(dá)莫注射液20 ml靜脈滴注，1天2次，纖溶酶100 U靜脈滴注，1天1次，654-2 10 mg靜脈滴注，甲基強(qiáng)的松龍80 mg靜脈滴注3天，再逐漸減量，維生素B1、維生素B12肌肉注射10天,同時(shí)給予高壓氧1次/天，每次100分鐘，10天為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(廈門(mén)北大之路生物工程有限公司)18 μg肌肉注射，1次/天，10天為一個(gè)療程。

1.2.2聽(tīng)力學(xué)檢查及血液學(xué)、影像學(xué)檢查方法 所有病例治療前均行純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、前庭功能及內(nèi)聽(tīng)道MRI檢查，同時(shí)檢測(cè)血漿中D-二聚體水平及血液中白細(xì)胞含量。治療1個(gè)療程后，再測(cè)試兩組患者純音聽(tīng)閾。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 以受損耳純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果(雙耳者以效果好耳計(jì))為依據(jù)，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的突聾療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[5]。痊愈: 0. 25～4 kHz聽(tīng)閾恢復(fù)正?；蜻_(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平;顯效:上述頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上;有效:上述頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB;無(wú)效:上述頻率平均聽(tīng)力改善不足15 dB。耳鳴療效評(píng)估[7]：痊愈：耳鳴完全消失；有效：耳鳴癥狀減輕；無(wú)效：耳鳴癥狀不變或加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組聽(tīng)力損失療效比較 觀察組的總有效率(85.29%，116/136)及痊愈率(19.12%，26/136)明顯高于對(duì)照組的總有效率(55.56%，30/54)和痊愈率(7.41%，4/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 觀察組與對(duì)照組的聽(tīng)力損失療效比較(耳)

注：*與對(duì)照組比較，χ2=19.03，P<0.05

2.2兩組耳鳴療效比較 觀察組伴耳鳴的84耳中，耳鳴總有效率為36.90%(31/84)，對(duì)照組伴耳鳴的34耳中，總有效率為17.65%(6/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 觀察組與對(duì)照組的耳鳴療效比較(耳)

注：*與對(duì)照組比較，χ2=4.45，P<0.05

2.3觀察組預(yù)后相關(guān)因素分析 將觀察組患者按年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病至就診時(shí)間、聽(tīng)力損失程度、聽(tīng)力曲線類(lèi)型、是否伴耳鳴、是否伴眩暈及血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體含量分組后比較各組的療效并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表3。可見(jiàn)，患者的年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、聽(tīng)力損失程度、聽(tīng)力曲線類(lèi)型、是否伴耳鳴、眩暈及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常與否對(duì)突聾的預(yù)后有影響?；颊吣挲g越小，其治療效果越好；發(fā)病時(shí)間越短，治療越及時(shí)，治療效果越佳；聽(tīng)力損失程度越輕，其治療效果越好；聽(tīng)力曲線中以上升型治療效果最佳，而平坦型、下降型、全聾型治療效果逐漸下降；伴耳鳴的患者治療效果明顯低于不伴耳鳴者，不伴眩暈者的治療效果明顯高于伴眩暈者；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者的治療效果高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者。

3 討論

突聾的主要病因包括微循環(huán)病變、自身免疫性疾病、膜迷路結(jié)構(gòu)破壞、病毒感染和心理因素等[8]。治療方案主要是改善微循環(huán)、高壓氧和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，但目前仍沒(méi)有特效、統(tǒng)一的治療方案。目前治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，爭(zhēng)取恢復(fù)或部分恢復(fù)已喪失的聽(tīng)力。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)損傷的神經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)及促進(jìn)再生的作用[9]。近期研究發(fā)現(xiàn)NGF還可促進(jìn)血管的再生，對(duì)缺血、缺氧后造成的損傷具有神經(jīng)修復(fù)的功能[10]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)外源性NGF能夠減輕噪聲、耳毒性藥物對(duì)耳蝸毛細(xì)胞的損害[11，12]，對(duì)豚鼠損傷的內(nèi)耳毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)具有保護(hù)作用[13]。本研究觀察組患者應(yīng)用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合高壓氧治療，結(jié)果顯示，其能明顯提高有效率及痊愈率，且能顯著改善患者的耳鳴及眩暈癥狀。

表3 觀察組中不同因素各組療效比較(耳)

陳平[14]對(duì)不同年齡段突聾患者聽(tīng)力損失特征及療效分析發(fā)現(xiàn)15～29歲年齡段療效較好，不能排除其療效與性別有關(guān)。D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物,其水平增高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng),可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物[15]。本研究對(duì)觀察組病例進(jìn)行預(yù)后相關(guān)因素的分析，結(jié)果提示患者的性別、發(fā)病時(shí)間及血液中D-二聚體異常與預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系，可能不同性別患者對(duì)治療突聾的藥物利用率無(wú)區(qū)別，發(fā)病時(shí)間和D-二聚體異常在突聾的發(fā)病機(jī)制及治療靶點(diǎn)上并沒(méi)起到主要作用，同時(shí)并非所有突聾患者都有血栓形成，或微血栓形成并未造成D-二聚體升高，因此在突聾治療中應(yīng)用溶栓藥物尚待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)支持。本研究觀察組中患病年齡越小，其預(yù)后越好，可能與患者自身血管、神經(jīng)的修復(fù)功能有關(guān)，且年齡越小，其血管器質(zhì)性病變的可能性越小，這與國(guó)內(nèi)部分研究[16]不符，尚有待增加樣本量進(jìn)行大規(guī)模研究。本研究結(jié)果顯示患者就診越及時(shí)，其治療效果越佳，特別是在發(fā)病7天之內(nèi)，其治愈的可能性越大，因此早期治療是提高療效的關(guān)鍵。聽(tīng)力損失程度及聽(tīng)力曲線類(lèi)型與預(yù)后顯著相關(guān)，聽(tīng)力損失越輕，療效越好； 上升型及平坦型聽(tīng)力曲線者較下降型預(yù)后好，這與馬芙蓉等[17]的結(jié)果相符。全聾型預(yù)后最差，本研究中全聾患者8例9耳，僅有1耳有效。大部分學(xué)者認(rèn)為伴眩暈者預(yù)后較不伴眩暈者差[18，19]，但也有報(bào)道突聾的預(yù)后與眩暈無(wú)關(guān)[20]，本研究提示不伴眩暈者的預(yù)后明顯好于伴眩暈者。萬(wàn)夷[21]研究顯示伴眩暈者均以重度聽(tīng)力損失為主，且均表現(xiàn)為高頻聽(tīng)力損失，推測(cè)是因?yàn)榛颊咔巴スδ軗p傷嚴(yán)重，病變范圍廣泛，故預(yù)后差。有關(guān)耳鳴與突聾療效的關(guān)系，部分學(xué)者[22]認(rèn)為伴與不伴耳鳴者療效有明顯差別，而也有學(xué)者[23]認(rèn)為有無(wú)耳鳴對(duì)判斷預(yù)后無(wú)明顯價(jià)值。本研究顯示不伴耳鳴者的療效明顯好于伴耳鳴者；陳平[24]研究顯示，突聾患者耳鳴的療效與聽(tīng)力損失療效有較好的一致性，由此推測(cè)耳蝸毛細(xì)胞受損可能是突聾患者聽(tīng)力下降和耳鳴發(fā)生的共同機(jī)制。國(guó)內(nèi)學(xué)者[25，26]對(duì)白細(xì)胞異常與突聾患者預(yù)后相關(guān)性存在爭(zhēng)議，張明等[27]報(bào)道白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高組療效明顯好于白細(xì)胞數(shù)正常者，與本研究結(jié)果相符。

總之，突聾的病因復(fù)雜，多采取綜合性治療。患者的年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、聽(tīng)力損失程度、聽(tīng)力曲線類(lèi)型、是否伴耳鳴、眩暈及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常與否與突聾的預(yù)后相關(guān)，了解突聾的預(yù)后影響因素可早期對(duì)患者病情做出評(píng)估，并采取針對(duì)性治療措施。而鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合高壓氧治療突聾，可明顯提高療效。

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