孫劍光 王化修 肖方庚

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國(guó)常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，首選放射治療。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，放療在根治腫瘤及提高患者生存率方面取得了良好的效果，目前鼻咽癌患者放療后5年生存率已達(dá)76%，而Ⅰ、Ⅱ期(1992年福州分期)患者高達(dá)90%[1]，明顯高于其他非手術(shù)治療的頭頸部腫瘤，因此，患者的生存質(zhì)量日益受到關(guān)注。由于NPC患者接受放療時(shí)耳的各部分結(jié)構(gòu)幾乎都處于放射野中，放療可導(dǎo)致外耳、中耳、內(nèi)耳的損害，尤其是中耳的損傷，并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，其中以分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)的發(fā)病率最高，患者可產(chǎn)生嚴(yán)重的耳聾、耳悶、耳鳴和頭痛等癥狀，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此，重視放療后SOM的防治，對(duì)提高鼻咽癌患者的生存質(zhì)量具有重要意義。目前，對(duì)鼻咽癌放療后SOM的防治尚缺乏特效方法。本研究采用“三聯(lián)療法”治療鼻咽癌患者放療后SOM，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2009年1月至2010年12月在湖南邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院耳鼻喉科初診并經(jīng)病理確診、接受根治性放療后出現(xiàn)SOM的鼻咽癌患者60例(67耳)為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組30例(34耳)，年齡26～69歲，平均48.7±9.84歲，其中男21例(24耳)，女9例(10耳)，鼻咽癌分期根據(jù)2008年廣州臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期3例；對(duì)照組30例(33耳)，年齡26～68歲，平均48.6±9.78歲，其中男20例(22耳)，女10例(11耳)，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例，Ⅳ期2例。兩組在臨床分期、年齡、性別方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就診時(shí)間均為放療后1～6個(gè)月，平均2.8個(gè)月。治療組采用“三聯(lián)療法”，對(duì)照組采用鼓膜置管術(shù)，兩組的治療方案單獨(dú)向患者解釋并征得同意。

1.2SOM診斷標(biāo)準(zhǔn) 耳部阻塞感或悶脹感、聽(tīng)力下降、頭痛、伴有不同程度的耳鳴；耳內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼓膜有不同程度的慢性充血、內(nèi)陷、混濁或增厚、光錐變短或消失，可有鼓室積液征；純音測(cè)聽(tīng)提示為傳導(dǎo)性聾或混合性聾；鼓室導(dǎo)抗圖為B或C型；CT顯示乳突氣房骨壁完整，其內(nèi)可有不同程度的積液，密度增高。

1.3治療方法

1.3.1試驗(yàn)組采用“三聯(lián)療法” ①全身治療：持續(xù)2周，均為門診用藥，包括口服阿莫西林膠囊 0.5 g，3次/日；地塞米松0.75 mg，3次/日，7天后減量；地巴唑20 mg，3次/日；維生素B120 mg，3次/日；肌苷0.4 g，3次/日；肌注胞二磷酰膽堿0.25 g、維生素B12，100 μg、細(xì)胞色素C 30 mg、輔酶A 100 U，1次/日；②鼻部清理：在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔及鼻咽部黏膜分泌物和脫落壞死組織，尤其是咽鼓管咽口周圍的分泌物及痂皮，再用生理鹽水灌洗鼻腔及鼻咽部；③鼓室正壓灌洗：患者取仰臥垂頭位，于雙側(cè)鼻腔滴1%麻黃素生理鹽水，保持該體位10～20分鐘，以充分收縮鼻腔及鼻咽部黏膜；2%丁卡因表面麻醉鼓膜，取5 ml注射器帶7號(hào)長(zhǎng)針頭(磨鈍針尖)，在無(wú)菌操作下從鼓膜前下方進(jìn)入鼓室，抽吸積液，并用生理鹽水及α-糜蛋白酶反復(fù)沖洗，用吸引器將鼓室積液吸除干凈，再于鼓室內(nèi)注入治療液1～1.5 ml(治療液為1%麻黃素生理鹽水1 ml、地塞米松5 mg、0.3%氧氟沙星1 ml、α-糜蛋白酶5 mg配制而成)，患耳向上維持藥液于鼓室內(nèi)10～20分鐘，然后用鼓氣耳鏡做鼓室正壓灌洗數(shù)次，大部分患者感覺(jué)有液體自鼻咽部流出，再于鼓室內(nèi)注入治療液0.5～1 ml。雙耳同時(shí)患病者，于治療后1～2小時(shí)進(jìn)行另一耳的治療。鼻部清理與鼓室正壓灌洗每周2次，8次為1個(gè)療程，最多使用3個(gè)療程。治療后隨訪觀察1年。

1.3.2對(duì)照組采用鼓膜置管術(shù) 患者在局部麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉后，于耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開(kāi)，將鼓室內(nèi)積液吸干凈后用地塞米松、氧氟沙星和糜蛋白酶混合液將鼓室沖洗干凈，放置通氣管。術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后防止耳內(nèi)進(jìn)水。全身治療和鼻部清理與試驗(yàn)組相同。治療以3個(gè)月為期，3個(gè)月內(nèi)脫管者重新置管，所有病例于3個(gè)月后取出置管。出現(xiàn)化膿性中耳炎者按化膿性中耳炎治療。治療后隨訪觀察1年。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，鼓膜標(biāo)志清晰，聽(tīng)力恢復(fù)正常，耳鳴消失，鼓室導(dǎo)抗圖為A型；有效：癥狀緩解，鼓膜標(biāo)志欠清晰，聽(tīng)力提高，耳鳴減輕，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，鼓室有積液，鼓室導(dǎo)抗圖為B型。治療后出現(xiàn)化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、頑固性耳漏及鼓室粘連視為無(wú)效并記為并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩樣本率的比較用u檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組30例34耳中，治療1個(gè)療程8耳，2個(gè)療程17耳，3個(gè)療程9耳。痊愈23耳(67.65%，23/34)，有效9耳(26.47%，9/34)，無(wú)效2耳(5.88%，2/34)，總有效率94.12%。其中1耳并發(fā)鼓室粘連，無(wú)化膿性中耳炎、鼓膜穿孔及頑固性耳漏等其他并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%(1/34)。對(duì)照組30例33耳中，痊愈8耳(24.24%，8/33)，有效12耳(36.36%，12/33)，無(wú)效13耳(39.39%，11/33)，總有效率60.61%。3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)脫管9耳，其中2耳出現(xiàn)化膿性中耳炎，7耳重新置管。并發(fā)化膿性中耳炎2耳、鼓膜穿孔4耳、頑固性耳漏5耳、鼓室粘連2耳，并發(fā)癥發(fā)生率39.39%(13/33)。試驗(yàn)組的痊愈率(u=3.56>2.58，P<0.01)、總有效率(u=3.29>2.58，P<0.01)高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率(u=3.68>2.58，P<0.01)低于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

Young等[4]報(bào)道放療前沒(méi)有SOM的鼻咽癌患者放療后SOM發(fā)生率達(dá)50%，其發(fā)生的機(jī)理主要是神經(jīng)源性腭帆張肌、腭帆提肌麻痹和鼻咽部、咽鼓管黏膜充血水腫及局部組織纖維化、淋巴回流受阻、腺體萎縮、脫落壞死組織與干痂附著等影響咽鼓管功能[5]。另外，放療時(shí)的電離輻射可直接損傷耳蝸毛細(xì)胞及支持細(xì)胞，同時(shí)也改變了血管的生理功能，干擾了耳蝸氧代謝，使放療后聽(tīng)力損害加重，誘發(fā)或加重耳鳴[5]。如不及時(shí)治療則易導(dǎo)致鼓膜萎縮、鼓室硬化、化膿性中耳炎等[6]。

目前針對(duì)放療后SOM的治療尚無(wú)規(guī)范性方案，其目的為清除中耳積液、改善和恢復(fù)中耳通氣引流功能，從而緩解患者耳聾、耳悶、耳鳴等臨床癥狀。治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要是通過(guò)全身預(yù)防性抗炎治療和局部抗炎治療處理。放療后SOM多為非化膿性炎癥，然而放療后全身和局部防御能力減弱，體內(nèi)條件致病菌大量繁殖沿咽鼓管進(jìn)入中耳腔，此時(shí)的中耳炎可演變?yōu)榛撔訹7]，全身治療則非常重要。手術(shù)治療通常采用鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開(kāi)引流或鼓膜置管等方式，但鼓膜切開(kāi)引流或鼓膜置管存在較大爭(zhēng)議。Hus(1995年)認(rèn)為在治療SOM時(shí)鼓膜置管并不可取，因?yàn)橹霉芎箅m然可以緩解阻塞，但卻加重了炎癥，所以認(rèn)為單純鼓膜穿刺抽吸術(shù)等治療更有效；Young等[8]認(rèn)為，鼓膜切開(kāi)引流或鼓膜置管可緩解SOM患者的耳部不適，并可一過(guò)性提高聽(tīng)力，但經(jīng)過(guò)10年的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，鼓膜置管可能導(dǎo)致持續(xù)性耳漏和聽(tīng)力損失，因而不推薦置通氣管?；谝陨显?，本研究對(duì)放療后SOM患者采用“三聯(lián)療法”，即首先使用足量有效的廣譜抗生素，控制化膿性炎癥；使用激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和血管擴(kuò)張劑降低咽鼓管表面張力，改善局部血液、淋巴循環(huán)，并改善神經(jīng)源性麻痹；細(xì)胞色素C還可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)矯正細(xì)胞呼吸，增加氧的利用，促進(jìn)物質(zhì)代謝，從而促進(jìn)耳蝸毛細(xì)胞及支持細(xì)胞功能的恢復(fù)，改善聽(tīng)功能，緩解耳鳴[5]。其次，定期清除鼻咽部黏膜分泌物及脫落壞死組織，有利于保持咽鼓管咽口通暢，改善咽鼓管功能。研究顯示，鼻竇炎與分泌性中耳炎密切相關(guān)，鼻咽癌患者放療后鼻竇炎發(fā)生率高達(dá)66.7%[9]，放療后進(jìn)行鼻腔與鼻咽部清理和灌洗，可降低鼻竇炎的發(fā)生，亦可保持局部清潔，不利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。另外，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在上述處理的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼓室正壓灌洗，療效明顯好于對(duì)照組。正常狀態(tài)下中耳粘液、纖毛相互作用，清除中耳腔內(nèi)積聚的粘液、漿液性物質(zhì)，保持中耳腔的清潔和正常生理功能。而鼻咽癌患者接受放療后中耳腔及咽鼓管黏膜的粘液纖毛排送系統(tǒng)被破壞，纖毛數(shù)量及擺動(dòng)能力下降，導(dǎo)致中耳積液[10]。通過(guò)鼓室正壓灌洗能有效清除中耳積液，消除中耳負(fù)壓。本研究所用治療液中，地塞米松和α-糜蛋白酶可溶解鼓室、咽鼓管中的膠體，減輕炎性反應(yīng)及炎性滲出，1%麻黃素生理鹽水可減輕黏膜腫脹，提高咽鼓管通暢程度，3%氧氟沙星液可抑制中耳腔內(nèi)的感染。通過(guò)鼓室正壓灌洗，藥物經(jīng)咽鼓管流入鼻咽部，整個(gè)鼓室、咽鼓管內(nèi)均有藥液浸潤(rùn)，有利于咽鼓管炎癥消除，有利于中耳腔粘液纖毛排送功能和咽鼓管功能的恢復(fù)。

本研究中試驗(yàn)組2例治療無(wú)效的患者，在行鼓室正壓灌洗時(shí)一直無(wú)液體從鼻咽部流出，可能是放療時(shí)電離輻射損傷了咽鼓管軟骨及黏膜，使咽鼓管軟骨部發(fā)生大面積粘連，出現(xiàn)咽鼓管功能障礙，造成中耳腔壓力不平衡，從而導(dǎo)致分泌性中耳炎頑固不愈。對(duì)照組治愈率和有效率均比試驗(yàn)組低，其可能的原因，一是鼓膜置管后，鼓室建立了新的通氣引流通道，咽鼓管功能處于廢用狀態(tài)；二是忽視了對(duì)咽鼓管的局部治療，兩者均不利于咽鼓管功能的恢復(fù)。而對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，其可能的原因，一是鼓膜置管，造成鼓室與外耳道直接相通，增加了感染的機(jī)會(huì)；二是鼓膜置管致鼓膜創(chuàng)面較大，不利于鼓膜的愈合。另外，鼓膜置管還易出現(xiàn)脫管，需重新置管而增加患者的痛苦和費(fèi)用。

總之，在全身治療和鼻部清理相同條件下，鼓室正壓灌洗治療鼻咽癌放療后SOM，治愈率和總有效率高于鼓膜置管者，并發(fā)癥少，說(shuō)明“三聯(lián)療法”療效確切可靠，對(duì)提高鼻咽癌患者的生存質(zhì)量具有重要意義，且該療法簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低，患者易于接受，便于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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