沈先波 （潛江市竹根灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科，湖北 潛江433101）張 慶 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434000）

在迅速老齡化的社會(huì)中，由于腦血管和神經(jīng)退行性疾病，越來(lái)越多患者出現(xiàn)吞咽困難，需要放置鼻飼管來(lái)維持生命［1-2］，但鼻飼管的置入可以增加吸入性肺炎的發(fā)生，而吸入性肺炎正是其最常見的死亡原因［3-5］。有何方法來(lái)降低吸入性肺炎的發(fā)生，從而降低患者的死亡率？枸櫞酸莫沙必利是一種促胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)消化道蠕動(dòng)，防止胃食管反流 （GER）［6-7］。這種抗反流的效果可能防止鼻飼管置入術(shù)后患者吸入性肺炎的發(fā)生。蘭索拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑 （PPI），降低胃內(nèi)酸度，以防止酸誘導(dǎo)化學(xué)吸入性肺炎［8-11］。然而，莫沙必利和蘭索拉唑?qū)Ρ秋暪苤萌胄g(shù)后患者存在潛在的益處沒有得到充分的研究。因此，我們進(jìn)行了這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以探索它們的治療效果，觀察能否防止在這些患者中吸入性肺炎的發(fā)生，從而降低其死亡率。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

本次研究選擇2010年1月至2012年12月在我院住院的具有吞咽困難，需放置鼻飼管來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)的患者。132名入選，其中男74例，女58例，年齡44～82歲，平均年齡 （69．9±19．7）歲。記錄所有患者相關(guān)臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：已患有肺部疾病，或既往患有嚴(yán)重的肺部疾病；已患有感染性疾病或惡性疾病；近期或正在使用抗生素治療或影響胃腸道動(dòng)力、胃酸分泌的藥物；對(duì)相關(guān)藥物過敏的患者；患有褥瘡者；留置導(dǎo)尿管或其他引流管的患者；嚴(yán)重心腦肺疾??；嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表，我們將患者分為3組：對(duì)照組 （43例），不用藥；蘭索拉唑組 （43例），蘭索拉唑15mg，1次／d，早上吃飯前通過鼻飼管喂入；莫沙必利組 （42例），枸櫞酸莫沙必利5mg，3次／d，每餐前通過鼻飼管喂入。根據(jù)倫理學(xué)要求，所有患者或家庭成員獲得書面知情同意書。各組在男／女比、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況 （血清白蛋白和總膽固醇）各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2．2 觀察方法 發(fā)熱和嘔吐被認(rèn)為是吸入性肺炎潛在的跡象。觀察期間，每天對(duì)患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)及嘔吐次數(shù)詢問，并記錄。發(fā)燒1d被定義為任何1d內(nèi)，體溫上升37．8°C以上至少1次；嘔吐1d被定義為任何1d內(nèi)至少1次。根據(jù)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷肺炎，包括發(fā)熱 （體溫≥37．8℃），咳嗽，C-反應(yīng)蛋白 （CRP），胸部X射線成像顯示異常浸潤(rùn)陰影。對(duì)診斷為肺炎的患者，根據(jù)肺炎的診療指南使用抗生素治療，抗生素使用的天數(shù)也應(yīng)被記錄。本研究中，每個(gè)患者觀察期為3個(gè)月。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2．1 隨訪情況

在隨訪中，9名患者被排除。其中死亡5例 （對(duì)照組1例，蘭索拉唑組2例，莫沙必利組2例），死因均非肺炎所致，而另外4例 （莫沙必利組2例和對(duì)照組2例）在觀察期間失去隨訪。因此，以剩余的119例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2．2 各組發(fā)熱和嘔吐情況

在3個(gè)月的觀察期內(nèi)，對(duì)照組發(fā)熱天數(shù)中位數(shù)為5．5（0～45）d，蘭索拉唑組發(fā)熱天數(shù)中位數(shù)6．0（0～41）d，莫沙必利組發(fā)熱天數(shù)中位數(shù)為2．0（0～25）d。莫沙必利組明顯低于對(duì)照組和蘭索拉唑組（P＜0．05），見圖1。圖2反映了各組嘔吐天數(shù)，莫沙必利組患者嘔吐次數(shù)少于蘭索拉唑組及對(duì)照組 （P＜0．05）。

圖1 各組發(fā)熱的天數(shù)比較

圖2 各組嘔吐的天數(shù)比較

2．3 肺炎發(fā)生率比較

在3個(gè)月的觀察期內(nèi)，莫沙必利組肺炎的發(fā)生率 （14例，10．5%）與對(duì)照組 （13例，35．0%）、蘭索拉唑組 （4例，31．7%）相比也顯著降低。莫沙必利組抗生素給藥次數(shù)少于其他組（P＜0．05），見圖3。多元邏輯回歸分析表明，莫沙必利治療是抑制肺炎的一個(gè)顯著的因素。肺炎的發(fā)生與性別、年齡、鼻飼管喂養(yǎng)期間和之后的身體狀況沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素 （見表1）。

圖3 各組治療肺炎時(shí)抗生素使用的的天數(shù)

3 討 論

本研究表明，枸櫞酸莫沙必利對(duì)接受鼻飼管術(shù)的吞咽困難患者吸入性肺炎的發(fā)生率有明顯抑制作用。此外，該藥物降低發(fā)熱天數(shù)和促進(jìn)肺炎恢復(fù)，減少抗生素使用時(shí)間。相比之下，蘭索拉唑?qū)︻A(yù)防吸入性肺炎的作用不如莫沙必利明顯。

枸櫞酸莫沙必利是通過刺激5-羥色胺受體，促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭的外周自主神經(jīng)元乙酰膽堿分泌增加，加強(qiáng)消化道蠕動(dòng)，防止胃食管反流［6-7］。此外，莫沙必利促進(jìn)食管清除反流，增強(qiáng)食管蠕動(dòng)收縮。莫沙必利這些作用被認(rèn)為是抑制吞咽困難患者鼻飼管術(shù)后吸入性肺炎發(fā)生的可能原因。在我們的研究中，莫沙必利組鼻飼管置入術(shù)后吞咽困難的患者肺炎的發(fā)病率顯著降低。因此，我們推測(cè)，莫沙必利的促動(dòng)力和胃食管反流預(yù)防效果發(fā)揮了重要作用，以防止胃內(nèi)容物反流引起的吸入性肺炎。

蘭索拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，強(qiáng)烈地抑制胃酸的分泌，被廣泛用于酸相關(guān)性疾病的治療。相關(guān)報(bào)道表明，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，蘭索拉唑通過提高胃內(nèi)pH值和減少胃殘余物的體積有效地預(yù)防酸性吸入肺炎［9-11］。這些結(jié)果表明，蘭索拉唑?qū)︻A(yù)防吸入性肺炎應(yīng)有潛在的有利作用。但另一方面，最近的研究報(bào)道，使用質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑，社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加［12-15］。在本研究中，蘭索拉唑并沒有顯示預(yù)防或加重患者吸入性肺炎的發(fā)生，這一結(jié)果的確切原因仍然不明。據(jù)報(bào)道，胃的pH值小于2．0時(shí)能有效地防止細(xì)菌定植于攝取的微生物［16］。蘭索拉唑容易引起胃內(nèi)pH值保持在2．0以上，在遠(yuǎn)端食管和胃攝入的細(xì)菌可能會(huì)定植增強(qiáng)。我們認(rèn)為，蘭索拉唑可以預(yù)防酸引起的化學(xué)性吸入性肺炎，同時(shí)可增加細(xì)菌吸入性肺炎的發(fā)生，故兩者的作用可能相互作用，這也許可以解釋為什么在肺炎的發(fā)生率方面蘭索拉唑組和對(duì)照組之間沒有顯著差異。

我們的研究有一定的局限性，比如3個(gè)月的觀察期相對(duì)較短，無(wú)法確定藥物長(zhǎng)期的作用及降低死亡率方面的作用。因此，還需要更多的前瞻性多中心研究，以及更長(zhǎng)的觀察期，以便進(jìn)一步證實(shí)促動(dòng)力和抗分泌藥物是否對(duì)吞咽困難患者行鼻飼管后吸入性肺炎有預(yù)防作用?？傊?，目前的研究結(jié)果澄清，枸櫞酸莫沙必利患者接受鼻飼管喂養(yǎng)對(duì)肺炎的發(fā)生有預(yù)防作用。

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