陳愛萍，劉 芳 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，湖北 荊州434000）

頸椎間盤突出癥是椎間盤纖維環(huán)破裂或松弛，椎間盤內(nèi)髓核組織從破裂處脫出或突出到椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根或脊髓引起的癥狀，多是由于外傷或反復(fù)勞損者所導(dǎo)致，是臨床上最常見的脊柱疾病之一。我科通過中藥、針灸、牽引、推拿及在CT及C臂引導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用射頻、臭氧治療頸椎間盤突出癥，并與手術(shù)患者進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

選擇2011年3月至2011年9月荊州市第一人民醫(yī)院康復(fù)疼痛科及骨科收治的頸椎間盤突出癥患者40例，其中男22例，女18例。年齡35～69歲，平均48．7歲。其中雙側(cè)上肢麻木疼痛15例，一側(cè)上肢麻木25例，伴疼痛10例。Hoffmann征陽性15例。C3／4椎間盤突出12例，C4／5椎間盤突出l2例，C5／6椎間盤突出l0例，C6／7椎間盤突出6例?；颊呔驮\時(shí)有不同程度的頸部疼痛。治療前均行MRI、X線、CT檢查，均已經(jīng)確診為頸椎間盤突出癥并排除其他疾病。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者、資料收集均由荊州市第一人民醫(yī)院康復(fù)疼痛科及骨科醫(yī)生配合完成，評(píng)估采用盲法。

1．2 方法

1．2．1 頸椎間盤射頻靶點(diǎn)治療 患者仰臥于CT床上，頸部墊枕增寬椎間隙以便于進(jìn)針。CT掃描定位，結(jié)合臨床癥狀及體征確定雙極射頻熱凝的椎間隙并標(biāo)記。采用頸椎穿刺入路。進(jìn)針點(diǎn)在中線旁開2～3cm處 （即甲狀腺外緣與頸動(dòng)脈之間），常規(guī)消毒鋪巾，將頸動(dòng)脈推向外側(cè)，1%利多卡因2～3ml局麻。在CT引導(dǎo)下分別將兩根射頻穿刺針從穿刺點(diǎn)分別進(jìn)入相應(yīng)椎間盤靶點(diǎn)確認(rèn)兩穿刺針前端距離不超過0．5cm，先用50Hz感覺測(cè)試、2Hz運(yùn)動(dòng)覺測(cè)試．確認(rèn)無神經(jīng)根刺激癥狀后開始雙極射頻熱凝治療，給予80℃、120s，90℃、120s連續(xù)5個(gè)周期射頻治療，術(shù)后給予抗炎對(duì)癥支持治療［1］。

1．2．2 中醫(yī)針灸療法 因?yàn)椴∽儾课辉陬i部，依據(jù) “頭項(xiàng)尋列缺”的規(guī)律取列缺以及頸夾脊為主穴，取風(fēng)池、天柱、完骨、大椎、曲池、手三里、合谷、中渚、后溪為配穴，操作方法為患者取俯臥位，局部消毒后用1．0～1．5寸針刺穴位，針刺時(shí)以平補(bǔ)平瀉手法。出現(xiàn)酸脹或者走竄感為宜，留30min左右即可［2］。以上治療方法持續(xù)2周。

針灸主要采用的是捻轉(zhuǎn)手法，主要的治療穴位為患側(cè)風(fēng)池、頸夾脊穴、阿是穴、大椎及天柱。通常在治療神經(jīng)根型患者時(shí)取穴：頸夾脊、曲池、肩髑、外關(guān)、偏歷、合谷；治療椎動(dòng)脈型取穴：完骨、風(fēng)池、天柱、頸百會(huì)、夾脊、四神聰、內(nèi)關(guān)、上星、太陽；治療交感神經(jīng)型取穴：內(nèi)關(guān)、頸夾脊、合谷、曲池、風(fēng)門、足三里、三陰交、神門、肺俞。針灸治療每天1次，10d為1個(gè)療程［3］。

1．2．3 中醫(yī)手法推拿 采用理筋和整復(fù)手法?；颊咦唬矸潘?，醫(yī)者站于其后，先用理筋手法，在頸部按揉、拿捏，放松軟組織，再行整復(fù)手法?；颊哳^部略前屈，醫(yī)者屈肘，用肘彎托住患者下頜略向上提，以肘彎、前臂及手控制頭部，向左及向右旋轉(zhuǎn)至最大限度時(shí)，略施巧勁作超限運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，以拇指按偏歪的C2棘突，進(jìn)行推撥，可感到頸椎被推動(dòng)或發(fā)出彈響聲，操作時(shí)間約10min。每周2次，連續(xù)3周［4］。

按揉肩井、肩群、肩髑、曲池、風(fēng)池、百會(huì)、大椎、天鼎、缺盆、手三里、臺(tái)答、阿是穴。拿揉頸肩部，壓痛處為重點(diǎn)，再配合滾手法放松頸肩部、上背部及上肢約15min。頸肩部撥伸法：患者坐于醫(yī)師前面，醫(yī)師兩前臂尺側(cè)放于患者兩側(cè)肩部向下用力，雙手大拇指頂在風(fēng)池上，逐步用力，其余4指及手掌托起下頜部并向上用力，手與前臂同時(shí)向相反方向用力，把頸椎向上牽開，邊牽邊使頭頂部后伸、前屈及左右旋轉(zhuǎn)。提拿兩側(cè)肩井穴，并搓患者反復(fù)多次［5］。

1．2．4 頸椎牽引 患者坐于牽引椅上，套上牽引帶，并分別固定于患者枕部和下頜部，頭部略前傾15°，首次牽引重量約3～5kg，以后逐漸增加重量，以感舒適為度，最大重量不超過10kg。每次20～30min，1次／d。如有不適或疼痛加重感，應(yīng)及時(shí)停止?fàn)恳腥斯ぱ雠P位牽引［6］。

1．2．5 手術(shù)方法 待全麻后，進(jìn)行氣管內(nèi)插管。頸前右側(cè)橫切口，鈍性分離，從內(nèi)臟鞘和血管鞘之間逐步進(jìn)入到達(dá)椎體，在C臂X光機(jī)透視下反復(fù)確定病變節(jié)段后進(jìn)行椎間隙減壓。先用撐開裝置逐步撐開椎間隙，先恢復(fù)椎間高度，再進(jìn)行徹底減壓后深達(dá)后縱韌帶，如局部后縱韌帶鈣化則切除。完成減壓后使用高速磨鉆將上下椎體終板軟骨去除，測(cè)量椎體之間深度后取相應(yīng)的PCB（plate cage benezech），取自體松質(zhì)骨完全塞滿PCB融合器的框內(nèi)，植入間隙后鋼板貼在上下椎體前緣，上下各使用一枚螺釘固定，根據(jù)測(cè)量的椎體深度確定螺釘長度。手術(shù)結(jié)束前在C臂X光機(jī)透視下再次確定內(nèi)固定位置，滿意后結(jié)束［7］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有患者均在入院行VAS評(píng)分，然后術(shù)后1周評(píng)分及6月再次隨訪VAS評(píng)分，所有評(píng)分與入院前對(duì)比后取其差值。采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分 （100分值表）比較。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

40例患者均參加術(shù)后隨訪1周及術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后患者VAS評(píng)分較術(shù)前VAS評(píng)分取其差值。其結(jié)果見表1。

表1

3 討 論

現(xiàn)代研究證明，針灸和推拿是治療頸椎間盤突出癥有效的物理方式［8-10］。通過手法按摩，使患者體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)機(jī)能的目的，同時(shí)，采用推拿按摩的手法，可以擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，降低血液粘稠度，緩解頸部肌肉的緊張和痙攣，緩解頸椎的壓力?？偟膩碚f，采用中醫(yī)綜合療法治療頸椎間盤突出癥，是一種安全有效而且穩(wěn)定的療法，而且具有一定的保健功能。采用推拿手法能夠使患者的頸椎結(jié)構(gòu)的異常得到調(diào)整，使頸部的軟組織得到理順，改善頸椎神經(jīng)被強(qiáng)迫的狀態(tài)，進(jìn)而減輕直至消除頸椎間盤突出癥的臨床癥狀。同時(shí)，采用針灸刺激穴位，利用口服中藥進(jìn)行調(diào)節(jié)，寓防于治，防先于治，使預(yù)防和治療實(shí)現(xiàn)了有機(jī)的結(jié)合，對(duì)患者造成的痛苦小，是深受廣大患者和醫(yī)護(hù)人員所歡迎的治療手段。

射頻熱凝治療頸椎間盤突出癥是利用射頻能氣化髓核組織，并在髓核內(nèi)部形成孔道，其作用是在電極周圍的局部組織中能夠形成等離子場(chǎng)，并能產(chǎn)生高度離子化顆粒。去除一定髓核組織后，使髓核內(nèi)膠原纖維收縮、氣化和固化，減少椎間盤的面積，降低椎間盤內(nèi)的壓力，熱凝后可減少椎間盤內(nèi)炎癥性化學(xué)物質(zhì)釋放，從而達(dá)到治療的目的。通過山羊椎間盤實(shí)驗(yàn)證明雙極射頻比較單極射頻增大了收縮、氣化和固化范圍［6］。

頸椎前路手術(shù)內(nèi)固定的方法有很多［9］，包括各類的鋼板和Cage等。然而鋼板和Cage也均有優(yōu)缺點(diǎn)。鋼板的并發(fā)癥主要包括滑脫、松動(dòng)、斷裂等，而Cage則有可能脫落、滑出、以及椎節(jié)的塌陷等。從理論上，PCB裝置有超越現(xiàn)所有固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。PCB裝置的特點(diǎn)是由一體化的鋼板和椎間融合器共同組成。鋼板輕微成角以恢復(fù)頸椎生理曲度，兩翼均為斜行，并允許多節(jié)段融合時(shí)相鄰節(jié)段的固定。

總之，本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論對(duì)于頸椎間盤突出癥的治療微創(chuàng)理療與手術(shù)治療近期和遠(yuǎn)期均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而前者更具有微創(chuàng)、局麻、失血少、止痛效果明顯，病人痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，遏制頸椎間盤突出癥的進(jìn)一步發(fā)展，患者的遠(yuǎn)期疼痛緩解較手術(shù)無明顯差異，但更加方便、容易，而且價(jià)廉，值得推廣，是有效、安全地治療頸椎間盤突出癥的較好方法。

［1］劉繼波，李江龍，謝大偉，等 ．雙極射頻熱凝治療外傷性頸椎間盤突出癥16例報(bào)告 ［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（6）：589-590．

［2］朱躍平 ．中醫(yī)針?biāo)幉⒂弥委熁旌闲皖i椎病臨床分析 ［J］．中外醫(yī)療，2012（17）：100-102．

［3］劉立熙 ．頸椎病中醫(yī)治療探討 ［J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2009，25 （5）：328-329．

［4］滕蔚然，金立倫 ．中醫(yī)綜合治療上頸段頸椎病65例療效觀察 ［J］．實(shí)用骨科雜志，2011，17（1）：41-43．

［5］黃永平 ．推拿輔以頸椎牽引治療頸椎病400例 ［J］．時(shí)珍國醫(yī)國藥，1999，10（3）：214．

［6］郭劍華，馬善治，劉渝松，等 ．中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種頸椎病綜合治療優(yōu)化方案臨床研究 ［J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2011，08（8）：517-521．

［7］黎志翔，湯玉環(huán) ．旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法配合牽引與單純牽引治療神經(jīng)根型頸椎病的比較 ［J］．長江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2007，4（3）：252-254．

［8］陳銳堅(jiān) ．頸椎病中醫(yī)治療探討 ［J］．中醫(yī)臨床研究，2011，03（6）：90-91．

［9］朱力波，王建東，朱宗昊，等 ．頸椎鋼板融合器PCB在頸椎間盤突出手術(shù)中應(yīng)用的初步報(bào)告 ［J］．生物骨科材料與臨床研究，2007，4 （2）：18-20．

［10］朱愛國，朱麗莎，齊同文，等 ．頸椎病165例CT征象分析 ．長江大學(xué)學(xué)報(bào)：自科版，2005，2（12）：406-407．