趙 華，胡小輝 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州434020）

J波是指由瞬時(shí)外向離子電流 （Ito）介導(dǎo)的心電圖上QRS波與ST段之間J點(diǎn)抬高≥0．1mV，時(shí)程≥0．02s的尖峰型、頓挫型或駝峰型波形電位變化［1-3］。J波綜合征是指心電圖具有J波特征的臨床癥狀群，包括原發(fā)性 （早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng)）［1］和繼發(fā)性 （急性ST段抬高型心肌梗死的超急性期［4］、蛛網(wǎng)膜下腔出血［5］、低體溫［6］、支氣管哮喘［7］等）。為更好闡述中國(guó)人J波及J波綜合征的病理機(jī)制和臨床運(yùn)用價(jià)值，我們從J波在普通體檢人群中的發(fā)生率及其特點(diǎn)、ST段抬高型急性心肌梗死合并J波綜合征患者的心電圖特征、早期復(fù)極綜合征心電圖檢查與臨床特征進(jìn)行了研究總結(jié)，并探討了J波綜合征少見(jiàn)病因及可能的致病機(jī)制。

1 研究方法

1．1 研究J波在普通體檢人群中的發(fā)生率及其特點(diǎn)

以 “J波”、“J波綜合征”、 “J wave”、 “J Wave Syndromes”、 “J-point elevation”、 “the Osborn wave”、“the J deflection”、“the camel＇s hump”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)查找2000年1月1日至2012年12月30日相關(guān)中英文文獻(xiàn)，通過(guò)篩查文章標(biāo)題、摘要收集所需文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖上出現(xiàn)J波；②健康體檢人群；③中國(guó)人群；④有J波出現(xiàn)率報(bào)道。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象為住院病人；②合并有心腦血管事件 （如急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心律失常等）；③未正式在專業(yè)雜志上發(fā)表；④相同或相似研究報(bào)道。

1．2 研究J波在ST段抬高型急性心肌梗死合并J波綜合征患者的發(fā)生率及特點(diǎn)

以 “J波”、”J波綜合征”、 “急性ST段抬高型心肌梗死”、 “J wave”、 “J Wave Syndromes”、“J-point elevation”、“the Osborn wave”、“the J deflection”、“the camel＇s hump”、“ST segment elevation myocardial infarction”、“STEMI”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)查找2000年1月1日至2012年12月30日相關(guān)中英文文獻(xiàn)，通過(guò)篩查文章標(biāo)題、摘要收集所需文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖上出現(xiàn)J波；②急性ST段抬高型心肌梗死患者；③中國(guó)人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整；②未正式在專業(yè)雜志上發(fā)表。

1．3 研究J波在早期復(fù)極綜合征中的發(fā)生率及其特點(diǎn)

以 “J波”、“J波綜合征”、“早期復(fù)極綜合征”、“J Wave Syndromes”、”J wave”、”J-point elevation”、“the Osborn wave”、“the J deflection”、“the camel＇s hump”、“early repolarization”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)查找2000年1月1日至2012年12月30日相關(guān)中英文文獻(xiàn)，通過(guò)篩查文章標(biāo)題、摘要收集所需文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖上出現(xiàn)J波；②早期復(fù)極綜合征患者；③中國(guó)人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整；②未正式在專業(yè)雜志上發(fā)表。

1．4 研究少見(jiàn)病因?qū)е碌腏波綜合征

以 “J波”、 “J波綜合征”、 “J wave”、 “J Wave Syndromes”、“J-point elevation”、 “the Osborn wave”、“the J deflection”、“the camel＇s hump”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)查找2000年1月1日至2012年12月30日相關(guān)中英文文獻(xiàn)，通過(guò)篩查文章標(biāo)題、摘要收集所需文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖上出現(xiàn)J波；②病因描述清楚；③研究對(duì)象為人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、急性ST段抬高型心肌梗死的超急性期，低體溫、腦外傷、心肺驟停導(dǎo)致的J波綜合征；②未正式在專業(yè)雜志上發(fā)表。

2 研究結(jié)果

2．1 J波在普通體檢人群中的發(fā)生率及其特點(diǎn)的研究

健康體檢人群J波總出現(xiàn)率為5．64%～7．26%，男性較女性多發(fā) （8．91%～10．53%vs 1．40%～1．87%），J波主要出現(xiàn)在心臟下壁導(dǎo)聯(lián) （Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），Logistic相關(guān)研究顯示J波出現(xiàn)率的高低與年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度正相關(guān) （研究結(jié)果詳見(jiàn)表1）。

2．2 ST段抬高型急性心肌梗死合并J波綜合征患者的心電圖特征

ST段抬高型急性心肌梗死患者心電圖上可以辨認(rèn)的J波出現(xiàn)率為16．15%～21．7%，以下壁心梗出現(xiàn)率最高 （52．4%～82．6%vs 17．4%～47．6%），ST段抬高型急性心肌梗死患者心電圖上出現(xiàn)J波者嚴(yán)重心律失常事件發(fā)生率為28．57%～40．2%，死亡率為18．48% （研究結(jié)果詳見(jiàn)表2）。

2．3 早期復(fù)極綜合征心電圖檢查與臨床特征

早期復(fù)極綜合癥動(dòng)態(tài)心電圖檢出率較常規(guī)心電圖高 （1．62%vs 0．243%），常規(guī)心電圖檢出率為0．243%～3．40%。早期復(fù)極綜合癥患者男性多于女性 （1622：178），79%的患者被誤診為心臟急癥（研究結(jié)果詳見(jiàn)表3）。

2．4 J波綜合征少見(jiàn)病因研究

J波綜合征的少見(jiàn)原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血、支氣管哮喘發(fā)作、急性扁豆中毒、Takotsubo綜合征、Wolff-Parkinson-White綜合征、顱內(nèi)高壓征、高鈣血癥，病理機(jī)制可能與腦心綜合征、心率變異、自主神經(jīng)功能異常、呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、扁豆毒素對(duì)心肌電生理特性的影響、急性心肌缺血、心肌興奮前表現(xiàn)、心臟非主要傳導(dǎo)途徑早期去極化有關(guān)，預(yù)后與原發(fā)病變有關(guān) （研究結(jié)果詳見(jiàn)表4）。

表1 中國(guó)人部分地區(qū)普通健康人群J波發(fā)生率與特點(diǎn)

表2 ST段抬高型急性心肌梗死合并J波綜合征患者的心電圖特征

表3 中國(guó)人早期復(fù)極綜合征心電圖檢查與臨床特征

表4 J波綜合征少見(jiàn)病因研究

3 討 論

J波緊隨心室完全活化 （QRS復(fù)合波）之后顯示了心室復(fù)極早期短暫的跨膜電壓梯度，主要由心肌外膜上4-氨基吡啶敏感的短暫外向電流 （Ito）介導(dǎo)產(chǎn)生的跨膜電壓梯度［1］。J波綜合征常見(jiàn)原因?yàn)橄忍煨匀缭缙趶?fù)極綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng)，繼發(fā)性如急性ST段抬高型心肌梗死的超急性期、低體溫［1-3］。健康體檢人群J波總出現(xiàn)率為5．64%～7．26% （見(jiàn)表1）。健康體檢人群J波主要出現(xiàn)在心臟下壁導(dǎo)聯(lián) （Ⅱ、Ⅲ、aVF），而ST段抬高型急性心肌梗死患者合并J波綜合征患者J波主要見(jiàn)于急性下壁心肌梗死的超急性期，說(shuō)明無(wú)論在健康體檢人群還是ST段抬高型急性心肌梗死患者J波都主要見(jiàn)于下壁 （Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），可能對(duì)預(yù)示患者是否發(fā)生惡性心律失常有一定價(jià)值 （見(jiàn)表2）。

早期復(fù)極綜合征患者男性多于女性 （1622∶178），具有明顯的性別差異及遺傳傾向，目前認(rèn)為編碼ATP敏感性鉀離子通道 （ATP-sensitive potassium channels，IATP）的 KCNJ8基因［26］、編碼心臟L型鈣離子通道α1、β2亞基基因突變導(dǎo)致功能丟失［27］與早期復(fù)極綜合征有關(guān)，容易被誤診為心臟急癥（見(jiàn)表3）。

低溫導(dǎo)致的J波的病理機(jī)制與低溫減慢Ito電流的活化動(dòng)力、延遲心室去極化、心室早期復(fù)極、組織缺氧和酸堆積有關(guān)［28］。Brunson CE等［29］通過(guò)對(duì)9例狗低溫模型研究發(fā)現(xiàn)，心肌中三磷酸腺苷、磷酸肌酐、1，6-二磷酸果糖、磷酸二羥基丙酮、丙酮酸鹽水平較正常對(duì)照組高，而乳酸水平較對(duì)照組高。因此，低溫導(dǎo)致心肌維持離子穿過(guò)細(xì)胞的能量代謝障礙及鉀離子丟失與J波的形成有關(guān)。

J波綜合征的少見(jiàn)原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血、支氣管哮喘發(fā)作、急性扁豆中毒、Takotsubo綜合征、Wolff-Parkinson-White綜合征、顱內(nèi)高壓征、高鈣血癥 （見(jiàn)表4）。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者心臟病變屬于腦心綜合征，其病理機(jī)制為兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì) （去甲腎上腺素、腎上腺素、3-甲氧基-4-甲基苯甲酸）相關(guān)性心肌病，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)在血液中濃度明顯升高后引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，引起心肌收縮力下降，心肌細(xì)胞壞死或凋亡［30］。其他如心率變異、自主神經(jīng)功能異常、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、扁豆毒素本身對(duì)心肌電生理特性的影響、急性心肌缺血、心肌興奮性改變、心臟非主要傳導(dǎo)途徑早期去極化等均參與J波綜合征的病理機(jī)制。

健康體檢人群J波主要出現(xiàn)在心臟下壁導(dǎo)聯(lián)，其出現(xiàn)率的高低與年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度正相關(guān)。J波綜合征除出現(xiàn)在常見(jiàn)原因如早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng)、急性ST段抬高型心肌梗死的超急性期、低體溫患者，也見(jiàn)于少見(jiàn)原因如蛛網(wǎng)膜下腔出血、支氣管哮喘發(fā)作、急性扁豆中毒、Takotsubo綜合征、Wolff-Parkinson-White綜合征、顱內(nèi)高壓征、高鈣血癥，病理機(jī)制與基因突變及原發(fā)疾病有關(guān)。

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