云南省大理學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 （大理671000） 張若鵬 王紹娟

經(jīng)陰道注水腹腔鏡（THL）是將內(nèi)窺鏡經(jīng)陰道后穹窿置入盆腔，借助生理鹽水膨脹介質(zhì)，觀察盆腔解剖和輸卵管病變的微創(chuàng)方法。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡（LAP）因其創(chuàng)傷小、術(shù)野清楚、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐步被接受且廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科等科室的診斷與治療，是腹腔檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。心肌酶譜及神經(jīng)內(nèi)分泌激素是反應(yīng)心肌損傷與應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，本課題比較THL與LAP對患者心肌酶譜及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響。

對象與方法

1 對 象 選擇2007年10月至2008年4月就診的女性不孕癥病例，按檢查方式隨機(jī)分為兩組，THL組與LAP組各30例，均符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。無明顯心、肺及內(nèi)分泌功能異常，無嚴(yán)重的盆腔粘連、下生殖道感染和血腹癥狀。THL組不孕年限（3．4±1．4）年，年齡（31．1±6．2）歲，體重（53．7±6．9）kg；LAP組不孕年限（3．5±1．6）年，年齡（32．0±5．9）歲，體重（52．8±7．2）kg。兩組不孕年限、年齡、體重等條件相當(dāng)，無顯著性差異（P＞0．05）。

2 方 法 兩組患者均在月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行。①THL檢查方法：應(yīng)用文獻(xiàn)［1］所采用的THL檢查方法，并適當(dāng)改進(jìn)。過程如下。術(shù)前肌注哌替啶50mg，排空膀胱，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用宮頸鉗鋏持宮頸后唇，充分暴露陰道后穹隆，1．5%利多卡因5ml于后穹隆中央局部麻醉后，在腹部B超監(jiān)視下用Veress針從宮頸后唇下方10mm處穿刺入子宮直腸陷凹，接通輸液器快速滴入37℃生理鹽水200～300ml。然后拔出Veress針，用Trocar擴(kuò)張器經(jīng)上述穿刺點(diǎn)穿刺入子宮直腸陷凹，拔出擴(kuò)張器，放入THL進(jìn)行盆腔觀察，檢查從子宮后壁開始，旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)THL，檢視盆腔側(cè)壁和子宮直腸陷凹、輸卵管－卵巢結(jié)構(gòu)，觀察卵巢的每個面和每段輸卵管，同時自宮腔放入雙腔導(dǎo)管注入稀釋亞甲藍(lán)液做染色輸卵管通液檢查，當(dāng)子宮后壁、輸卵管、卵巢、盆側(cè)壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶等盆腔所有器官都見到為THL完成，如有輕微盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、染色輸卵管通液提示輸卵管阻塞為異常。②LAP檢查方法：應(yīng)用文獻(xiàn)［2］所采用的LAP檢查方法，并適當(dāng)改進(jìn)。過程如下。排空膀胱，采用連續(xù)硬膜外麻醉，必要時加靜脈全麻。選擇T12－L1硬膜外穿刺置管，用1．5%利多卡因麻醉，消毒前給哌替啶50mg。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，據(jù)臍孔兩旁各2cm處用布巾鉗向上提起腹壁，于臍輪下緣切開皮膚1cm，由切口處垂直插入Veress針，覺有兩次落空感后接一5ml帶生理鹽水針管，若生理鹽水順利注入，說明穿刺成功，針頭在腹腔內(nèi)。連接CO2氣腹機(jī)，以CO2充氣流量1～2L／min的速度充入CO2，總量以2～3L為宜，腹腔壓力達(dá)13mmHg機(jī)器自動停止充氣，拔去Veress針。提起臍下腹壁，將套管針先斜后垂直慢慢插入腹腔，進(jìn)入腹腔時有突破感，拔出套管芯，聽到腹腔內(nèi)氣體沖出聲后插入腹腔鏡，接通光源，調(diào)整患者體位成頭低臀高位，并繼續(xù)緩慢充氣。常規(guī)消毒外陰、陰道后，置舉宮器。手持腹腔鏡，觀察子宮及各韌帶、卵巢及輸卵管、直腸子宮陷凹。同時自宮腔放入雙腔導(dǎo)管注入稀釋亞甲藍(lán)液做染色輸卵管通液檢查。必要時在左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)锨锌谛械诙?、第三穿刺，行卵巢囊腫剔除活檢、盆腔粘連松解等手術(shù)操作。③采血方法：兩組均于手術(shù)開始前及術(shù)后24h抽取左肘靜脈血3ml，檢查血CK、CK－MB、AST和LDH。另外，分別于手術(shù)前、手術(shù)開始后20min、術(shù)畢和術(shù)后24h采集血樣，應(yīng)用放免法測血清T3、T4、TSH、F和Ins水平。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理分析。數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用兩樣本均數(shù)配對的t檢驗，P＜0．05為差異具有顯著性。

結(jié) 果

1 心肌酶譜變化 THL組CK、CK－MB、AST、LDH術(shù)前及術(shù)后24h無顯著差異（P＞0．05）；LAP組CK、CK－MB、AST、LDH 在術(shù)后明顯高于術(shù)前（P＜0．01或P＜0．05）。見表1。

表1 兩組心肌酶譜術(shù)前與術(shù)后變化（U／L，n＝30，±s）

表1 兩組心肌酶譜術(shù)前與術(shù)后變化（U／L，n＝30，±s）

注：與術(shù)前比較＊P＜0．01，△P＜0．05

項目 術(shù)前 術(shù)后24h THL組 CK 149±11．21 151±10．33 CK－MB 24±3．69 24±4．32 AST 30±3．11 31±3．13 LDH 211±10．02 214±9．98 LAP組 CK 152±4．35 221±5．07＊CK－MB 27±2．68 64±4．69＊AST 29±2．31 50±3．21＊LDH 218±8．30 241±9．09△

2 神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化 THL組神經(jīng)內(nèi)分泌激素圍手術(shù)期無明顯變化（P＞0．05）。LAP組T3術(shù)畢比術(shù)前顯著降低（P＜0．01），術(shù)后24h進(jìn)一步降低（P＜0．01）；T4、TSH 術(shù)中明顯升高（P＜0．01），術(shù)后24h降低至基礎(chǔ)水平；F術(shù)中達(dá)峰值（P＜0．01），術(shù)畢進(jìn)一步降低（P＜0．01），術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后24hLAP組明顯高于THL組（P＜0．05）；Ins手術(shù)前后無明顯變化（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化（n＝30，±s）

表2 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化（n＝30，±s）

注：與術(shù)前比較△P＜0．01，＊P＜0．05

組別 項目 術(shù)前 術(shù)中20min 術(shù)畢 術(shù)后24h THL組 T3（nmol／L） 2．15±0．24 2．01±0．18 1．91±0．16 1．90±0．19 T4（nmol／L） 120．1±5．36 112．2±4．19 116．2±4．10 112．6±4．83 TSH（mU／L） 5．15±0．91 5．01±0．74 4．91±0．92 5．80±0．09 F（uIU／ml） 188．1±37．4 200．8±41．4＊ 211．1±51．7＊ 182．4±32．3＊Ins（mIU／L） 9．01±0．83 9．11±0．76 9．10±1．07 9．23±1．08 LAP組 T3（nmol／L） 2．25±0．25 1．91±0．25 1．62±0．26△ 1．20±0．17△T4（nmol／L） 127．5±4．47 213．7±12．23△ 157．1±5．03 126．6±4．36 TSH（mU／L） 4．89±0．70 14．11±1．41△ 3．91±0．82 4．11±0．86 F（uIU／ml） 187．1±23．8 271．9±11．7△＊ 243．6±30．7△＊ 200．6±23．4＊Ins（mIU／L） 9．0±1．50 9．1±0．84 9．2±0．76 9．4±0．96

討 論

1 THL與LAP對心肌酶譜的影響 本研究結(jié)果表明THL術(shù)前與術(shù)后心肌酶譜CK、CK－MB、AST、LDH無明顯變化（P＞0．05），從循證醫(yī)學(xué)的角度證明了以前的想法，與臨床實踐相符合。LAP組手術(shù)時，由于CO2氣腹的建立，對循環(huán)系統(tǒng)的影響主要是血液動力學(xué)變化，來自兩個方面：①CO2氣腹產(chǎn)生的腹內(nèi)壓（IAP）升高；②外源性CO2吸收溶解于體液產(chǎn)生的高碳酸血癥。大量研究表明，CO2引起交感神經(jīng)興奮，注氣后氣腹內(nèi)壓力快速升高，容積增加，膈肌上抬，運(yùn)動受限，呼吸道峰值壓力增加，當(dāng)患者處于自主呼吸時，可出現(xiàn)低氧血癥。同時，氣腹使心臟后負(fù)荷顯著增加，可使左心室壁張力和心肌耗氧量增加，這些均可引起機(jī)體內(nèi)分泌變化，如兒茶酚胺、血管加壓素、腎素－血管緊張素分泌增加，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快［3］。高碳酸血癥引起交感神經(jīng)興奮，可使冠狀動脈收縮，心臟血流重新分配，心內(nèi)膜下的心肌血流減少，心肌氧供減少；而內(nèi)源性的兒茶酚胺對心臟β－受體的刺激使心肌耗氧增加，這兩者都是心肌缺血的主要因素。心肌缺血、缺氧會導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)的改變，血清中CK、CK－MB、AST、LDH的改變可作為判斷心肌有無缺血、缺氧的指標(biāo)。Saber等［4］報道腹腔鏡可導(dǎo)致術(shù)后心肌酶譜明顯升高，一周內(nèi)恢復(fù)正常。本研究LAP組CK、CK－MB、AST、LDH 術(shù)后明顯增高（P＜0．01或P＜0．05），與前人研究結(jié)果一致，說明CO2氣腹產(chǎn)生的腹內(nèi)壓升高和外源性CO2吸收溶解于體液產(chǎn)生的高碳酸血癥誘發(fā)心肌缺血缺氧，進(jìn)而對心肌產(chǎn)生影響。

2 THL與LAP對皮質(zhì)醇的影響 激素水平測定可以反應(yīng)創(chuàng)傷的大小，特別是F，它是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中唯一的抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，血清F升高既是人體對應(yīng)激的正常反應(yīng)，又是衡量人體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱的客觀指標(biāo)。LAP手術(shù)雖然較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，但CO2氣腹對機(jī)體畢竟是一種刺激，在此過程中，顳葉、海馬、下丘腦等廣泛腦區(qū)促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）大量合成，過量釋放的CRH一方面經(jīng)門靜脈運(yùn)到垂體前葉，刺激嗜酸性大量釋放皮質(zhì)醇，進(jìn)而引起高皮質(zhì)醇血癥［5］。另一方面過量活化廣泛腦區(qū)的CRH受體，引起交感神經(jīng)異常興奮，去甲腎上腺素大量釋放和腦干功能紊亂，導(dǎo)致內(nèi)分泌、心血管、胃腸、呼吸等系統(tǒng)調(diào)控紊亂。學(xué)者Latteman等［6］對比研究LAP手術(shù)與開腹手術(shù)對F影響，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后15～20min血中F濃度均明顯升高，但腹腔鏡圍手術(shù)期F變化小，且時間短暫，表明開腹組創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛所引起的應(yīng)激反應(yīng)大于腹腔鏡組。筆者研究表明，LAP術(shù)中20minF達(dá)到高峰，與術(shù)前比較差異顯著，但這種作用是暫時的，術(shù)后即急劇下降但仍高于術(shù)前，術(shù)后24h基本恢復(fù)正常，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。這說明手術(shù)刺激、CO2氣腹的形成引起垂體釋放F加快，從而保證體內(nèi)各系統(tǒng)進(jìn)行正常的生理活動，隨應(yīng)激的解除F迅速恢復(fù)直到正常水平。THL手術(shù)由于創(chuàng)傷微小，所以F手術(shù)前后無明顯變化，THL組F除術(shù)前外均顯著低于LAP組相同時間點(diǎn)（P＜0．05），說明THL手術(shù)比LAP手術(shù)的創(chuàng)傷性小得多。

3 THL與LAP對甲狀腺激素的影響 甲狀腺被看作是一種“應(yīng)激器官”，創(chuàng)傷和手術(shù)后甲狀腺應(yīng)激反應(yīng)變化迅速。術(shù)后甲狀腺激素水平與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，可作為評估術(shù)后病情和愈合的重要指標(biāo)。Ortega等［7］研究發(fā)現(xiàn)LAP術(shù)后 T3下降明顯，T4、TSH上升顯著，認(rèn)為LAP可導(dǎo)致術(shù)后低T3綜合征，引發(fā)T4、TSH應(yīng)激性上升。但 Wittgen等［8］對比了腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24h的T3、T4、TSH的水平，發(fā)現(xiàn)TSH水平一直保持正常范圍，T3水平在氣腹時即開始下降，術(shù)中維持低水平，術(shù)后24h進(jìn)一步下降，T4各組差異無顯著性。本研究發(fā)現(xiàn)：LAP組T3與術(shù)前比較呈進(jìn)行性下降；T3、TSH術(shù)中升高明顯，術(shù)畢后有下降趨勢，術(shù)后24h基本恢復(fù)到正常水平。本研究結(jié)果與Ortega等研究結(jié)果相似，但與Wittgen等研究T4、TSH結(jié)果有差異，考慮T3對應(yīng)激更為敏感，T4、TSH敏感性相對較差更容易隨研究條件變化而不同所致。T4的變化可能系TSH的變化所致，T3的的變化除與TSH有關(guān)外，更主要的原因可能與T4在外周向T3的轉(zhuǎn)換影響有關(guān)，這是由于創(chuàng)傷后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，啟動機(jī)體保護(hù)性機(jī)制，以致外周組織中T4轉(zhuǎn)變成無活性的反T3性所致。THL組各項指標(biāo)變化幅度較小，但趨勢與LAP組相似。

4 THL與LAP對胰島素的影響 Ins對創(chuàng)傷的反應(yīng)是相對的，其在體內(nèi)的變化可不一致。Glerup等［9］研究認(rèn)為Ins在LAP術(shù)后較術(shù)前明顯升高。而本實驗顯示胰島素水平術(shù)前、術(shù)后及兩組間并無明顯差異，說明胰島素對THL、LAP等微創(chuàng)手術(shù)的反應(yīng)較弱。也可能研究標(biāo)本量少，需要以后更大樣本的研究加以確定。

［1］ 胡小良，徐宏里，徐麗梅，等．生育鏡應(yīng)用于不孕癥的耐受性研究［J］．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，2（4）：192－491．

［2］ 樂 杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：445－446．

［3］ 金善愛，崔極哲，沙春蕊．艾司羅爾對腹腔鏡手術(shù)病人的循環(huán)系統(tǒng)及心肌酶譜的影響［J］．中國實驗診斷學(xué)，2005，9（4）：625－626．

［4］ Saber AA，Kawamura RD，Nalbandian HI，et al．Changes in enzymogram after laparoscopic surgery［J］．Eur Surg Res，2003，66：699－702．

［5］ Shafton AD，F(xiàn)emley RT，Mcallen RM．IsCRF a ganglionic transmitter ormodulator in the car sudomotor pathway？［J］．Brain Res，1994，625：197－199．

［6］ Latteman R，Schricker T，Wacchter U，et al．Laparoscopic－assisted vaginal hysterectomy and the hyperglycemic response to surgery：an observational study［J］．Can J Anaesth，2001，48（9）：871－875．

［7］ Ortega AE，Peters TH，Incarbone R，et al．A prospective randomized comparoson of the metabolic and stress hormonal responses of laparoscopic and open cholecystectomy［J］．J Am Coll Surg，2002，183：247－250．

［8］ Wittgen M，Andrus CH，F(xiàn)itzgerald TD．Analysis of hemodynamic and ventilatory effect of laparoscopic cholecystomy［J］．Arch Surg，2001，126：995－998．

［9］ Glerup H，Heindorff H，F(xiàn)lyvbjerg A，et al．Elective Laparoscopic cholecystomy nerly abolishes the postoperative hepatic catabolic stress respone［J］．Ann Surg，2005，221：3211－3216．