劉長勝 陳宇

（遼沈工業(yè)集團(tuán)，遼寧 葫蘆島 125125）

目前在世界范圍內(nèi)比較常用的診治冠心病的方法是進(jìn)行管狀動脈旁路移植手術(shù)，該技術(shù)雖然在微創(chuàng)心臟外科方面得到迅速發(fā)展，特別是近五年來。但是管狀動脈旁路移植仍然存在一些問題，當(dāng)然這也是新技術(shù)產(chǎn)生所附帶產(chǎn)生的一些新問題，也屬正常事情。文章主要對比較有爭議的三點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 微創(chuàng)外科治療冠心病

管狀動脈旁路移植技術(shù)最初是在非體外循環(huán)的條件下進(jìn)行的，然而隨著體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在醫(yī)院的心臟外科醫(yī)生中，他們多數(shù)選擇常規(guī)的管狀動脈旁路移植方法。因?yàn)槌Ｒ?guī)的管狀動脈旁路移植術(shù)，可以使得心臟停跳、相對血少，手術(shù)視野清晰，實(shí)現(xiàn)起來簡單。因此該技術(shù)在我國使用了近三十年，被認(rèn)為是一種安全易行的常規(guī)手術(shù)。但是，是藥三分毒，任何一個醫(yī)療技術(shù)，無論是新技術(shù)，還是傳統(tǒng)技術(shù)，都有其弊端。管狀動脈旁路移植技術(shù)的缺陷也隨著使用的頻繁，逐步顯現(xiàn)了出來。首先，管狀動脈旁路移植的外科手術(shù)，在外科手術(shù)中一般包含五個方面的內(nèi)容。對于這五個方面的手術(shù)有：offpump coronary artery bypass grafting(簡稱為OPCAB，也稱為胸骨正中切口不停跳管狀動脈旁路移植術(shù)，下文描述與此類似，不再撰述)；video-assisted coronary artery bypass(簡稱為VACAB，也稱為電視胸腔鏡輔助下管狀動脈旁路移植術(shù)，下文描述與此類似，不再撰述)；robotic assisted coronary artery bypass(簡稱為RACAB，也稱為機(jī)器人輔助下管狀動脈旁路移植術(shù)，下文描述與此類似，不再撰述)；Hybrid技術(shù) (有的地方也稱為percutaneous coronary insertion，簡稱為PCI，也稱為聯(lián)合MIDCAB和經(jīng)皮管狀動脈介入治療技術(shù)，下文描述與此類似，不再撰述)；還有一個就是微創(chuàng)橋血管獲取技術(shù)。這些技術(shù)都深受醫(yī)療界同仁的重視，但是在手術(shù)實(shí)施選擇方案時，往往令人難以抉擇。各有優(yōu)缺點(diǎn)，比較好的方法是因人和醫(yī)療環(huán)境來進(jìn)行選擇。

2 管狀心血管微創(chuàng)治療技術(shù)比較

前面在第一節(jié)里面，介紹了多種微創(chuàng)技術(shù)。然而在手術(shù)過程中，如何選擇那種微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行實(shí)施呢？下面對幾個比較常見的微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行比較說明，可以幫助我們外科醫(yī)生來選擇合適的技術(shù)進(jìn)行實(shí)施。

2.1 off-pump coronary artery bypass grafting技術(shù)緊急情況下轉(zhuǎn)向on-pump offpump coronary artery bypass grafting技術(shù)。

雖然off-pump coronary artery bypass grafting技術(shù)已經(jīng)使用了三十多年，看起來比較成熟了，但是對于特殊的患者在一定情況下也需要轉(zhuǎn)向on-pump off-pump coronary artery bypass grafting技術(shù)。理由如下，由于醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療技術(shù)人員的技術(shù)水平等因素，他們對off-pumpcoronaryarterybypass grafting技術(shù)有一個逐漸熟悉的過程，外科醫(yī)生學(xué)習(xí)該技術(shù)與手術(shù)轉(zhuǎn)率都有關(guān)。在手術(shù)過程中有的患者出現(xiàn)血流的動力不穩(wěn)定，或者血流動力能量起伏較大，或者橋血管血流量測定和血管狹窄不通時，都需要轉(zhuǎn)向?yàn)閛npump off-pump coronary artery bypass grafting技術(shù)。當(dāng)然也不是盲目中轉(zhuǎn)的，因?yàn)檗D(zhuǎn)向的后果很多情況下是不可預(yù)知的，這就要求主治醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)，他們要積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，做手術(shù)能當(dāng)機(jī)立斷，以最快的速度組織相關(guān)醫(yī)療人員完成手術(shù)的轉(zhuǎn)向工作。

2.2 選擇 off-pump coronary artery bypass grafting還是CCABG技術(shù)

對于年輕的、左心室功能完好的、單支或雙支前壁血管病變的患者，建議選擇offpump coronary artery bypass grafting技術(shù)比較合適。而對于老年患者、動脈硬化嚴(yán)重至粥樣、有腎病或肺病、腦血管疾病等患者，一般選擇CCABG技術(shù)。當(dāng)然，也不能一概而論，具體選擇時，要結(jié)合患者的條件和醫(yī)生臨床積累的操作經(jīng)驗(yàn)。到底選擇那個技術(shù)比較適合患者，我們要從患者角度來考慮，手術(shù)要適合患者才是好的選擇。

3 TACR技術(shù)的新起

TACR是單詞totalarterycoronary revascularization幾個單詞的縮寫，翻譯成中文就是我們常說的全動脈化。在我國現(xiàn)今環(huán)境下CABG，大多數(shù)醫(yī)院以左乳內(nèi)動脈（LIMA）加靜脈移植物作為橋血管，由于我們的靜脈移植物時間長了，很容易出現(xiàn)內(nèi)膜增生和血管粥樣硬化，這就類似我們說的動脈硬化，因此全動脈硬化概念就產(chǎn)生了。

根據(jù)國人的身體特征和體型、乳內(nèi)動脈（IMA）的直徑與長度等因素，我們在選擇動脈材料時會首選CABG橋血管材料。因此CABG也成為現(xiàn)今發(fā)展的主要趨勢之一，一般情況下乳內(nèi)動脈，外科醫(yī)生都會首選CABG橋血管材料。那么什么是TACR OPCAB呢？TACR OPCAB是將全動脈化和非體外循環(huán)管狀動脈搭橋兩者的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來，這么做不僅可以充分發(fā)揮TACR遠(yuǎn)期通暢率高的優(yōu)點(diǎn)，還可以減少管狀動脈搭橋手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，這些在實(shí)踐中得以驗(yàn)證。由此可知，TACR OPCAB技術(shù)必將得到大范圍的普及和推廣，惠及患者。

4 冠心病的診治與防治措施

前面描述了冠心病診治的技術(shù)，在我國中醫(yī)方面對此疾病也頗有研究。冠心病的心絞痛從中醫(yī)角度來分析，屬于“胸痹心痛”的范疇。一般是由于正氣虧虛、痰濁、淤血、氣滯、寒凝等原因而引起，導(dǎo)致心脈痹阻不暢而發(fā)病。在臨床中多表現(xiàn)出以活血化淤、通痹止痛等法來治療，然而不是很容易達(dá)到效果。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)觀察，可以知道胸痹心痛患者一般是四十歲以上的中老年人，隨著年齡的增長，元?dú)庵饾u虛損，氣陰暗耗，臟器衰微，日久耗氣傷陰、氣陰進(jìn)一步耗損的結(jié)果導(dǎo)致冠心病病情的加重與惡化。而對勞累性心絞痛而言，其發(fā)作多由氣陰兩虛，淤血內(nèi)阻而成。根據(jù)中醫(yī)研究，研制出一個中藥方子，以人參來補(bǔ)益心氣；麥冬、五味子滋養(yǎng)心陰。方子中有：人參、麥冬、五味子、丹參、川芎、紅花、生地等藥材搭配。根據(jù)這個中藥方子，可以起到增強(qiáng)心肌能量、促進(jìn)代謝，改善心功能保護(hù)心肌，活血止痛，促進(jìn)血液循環(huán)。

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