陳枝嵐， 黃科程， 胡 婷， 楊 茹， 李 雄， 張慶華，， 賈 瑤，沈 健， 王少帥， 唐方徐， 周 航， 馬 丁， 王世宣， 李 雙△

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科腫瘤實(shí)驗(yàn)室，武漢 430030

2 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070

3 武漢市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430014

宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性的第2大惡性腫瘤，宮頸癌篩查的目的是通過對早期病變的檢出和治療以降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率，而有效篩查的前提是獲取高質(zhì)量的標(biāo)本和細(xì)胞學(xué)報(bào)告。由于宮頸上皮病變源于鱗柱交界處，故宮頸刷片應(yīng)在此處取材，取到了頸管細(xì)胞（endocervical cells，EC）和（或）化生細(xì)胞（metaplastic squamous cells，MSC）意味著取到了轉(zhuǎn)化區(qū)成分。但是，缺乏頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞的刷片是否有意義，在過去10年一直存在爭議。一類觀點(diǎn)認(rèn)為缺乏宮頸細(xì)胞說明宮頸取樣不足，從而存在較高的假陰性率；另一類觀點(diǎn)認(rèn)為頸管細(xì)胞和化生細(xì)胞是否存在對子宮頸刷片質(zhì)量沒有影響，因?yàn)樵跊]有這2種細(xì)胞成分的刷片中仍可檢測出細(xì)胞學(xué)異常［1－2］。國外對頸管細(xì)胞和化生細(xì)胞在宮頸篩查中的價(jià)值進(jìn)行了大規(guī)模的橫斷面研究和縱向研究，并有一系列的相關(guān)報(bào)道，而目前國內(nèi)尚未見頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞在宮頸病變篩查中的臨床價(jià)值的研究報(bào)道。因此，本研究探討了刷片中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞存在與否對宮頸細(xì)胞學(xué)異常檢出率的影響，以期引起臨床醫(yī)師對液基細(xì)胞學(xué)中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞狀態(tài)的重視。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集2008年1月～2009年12月同濟(jì)醫(yī)院門診就診患者的液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果共28 952份，患者年齡16～86歲，平均年齡38歲，均無盆腔放療史。

1.2 調(diào)查方法

臨床醫(yī)師采用固定樣式的掃帚式刷子按規(guī)定手法操作。先用無菌干棉球輕輕擦去宮頸表面黏液，再將宮頸細(xì)胞刷插入宮頸管內(nèi)約1cm，保持適當(dāng)壓力，使細(xì)胞刷呈扇形，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5～8圈，收集宮頸外口及頸管的脫落細(xì)胞，取出細(xì)胞刷放入液基細(xì)胞保存液中，充分漂洗，使細(xì)胞被洗到保存液中，進(jìn)入保存液中的細(xì)胞經(jīng)自動化移液及梯度離心、細(xì)胞沉降等程序化處理制成均勻的薄層涂片并染色，中性樹膠封片，由專人閱片。采用薄層液基細(xì)胞學(xué)（2001年）分級系統(tǒng)［3］進(jìn)行診斷分類：①未見上皮內(nèi)病變或癌變（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）；②意義不明確的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined signification，ASCUS）；③不排除上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC－H）；④低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low－grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；⑤高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high－grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；⑥鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）；⑦意義不明的不典型腺上皮細(xì)胞（atypical glandular cells of undetermined signification，AGUS）和不典型腺上皮細(xì)胞傾向瘤變（atypical glandular cells，favor neoplastic，AGC－fn）；⑧腺癌（adenocarcinoma，AC）。因具備頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞都意味著取到了足夠量的轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞，因此統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將僅具備頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞的標(biāo)本合并為EC（＋）or MSC（＋）組進(jìn)行分析。細(xì)胞學(xué)診斷陽性是指ASCUS及以上級別病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Epi Data 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果見表1。細(xì)胞學(xué)異?？倷z出率為3.54%。其中LSIL、HSIL 及SCC 檢出率分別為1.11%、0.36%、0.02%。

表1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果Table 1 Laboratory results for the smears

2.2 細(xì)胞學(xué)異常按年齡分組分析

各年齡組LSIL檢出率較接近，HSIL 主要集中于41歲以上人群。ASCUS＋ACS－H 檢出率在61歲～組最高，51歲～組次之，31歲～、41歲～組檢出率較接近，＜31歲組檢出率最低。SCC 主要集中在41歲～組。共有2 203人無年齡信息，未列入統(tǒng)計(jì)。見表2。

表2 細(xì)胞學(xué)異常按年齡分組分析結(jié)果［例（%）］Table 2 Distribution of cytological diagnoses according to age grouping［n（%）］

2.3 液基細(xì)胞標(biāo)本質(zhì)量分析

以細(xì)胞量≤40%為基本滿意，細(xì)胞量＞40%為滿意。EC（＋）／MSC（＋）組標(biāo)本質(zhì)量滿意率達(dá)89.77%，EC（＋）or MSC（＋）組次之（77.67%），EC（－）／MSC（－）組為70.42%；3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝546.422，P＜0.01）。見表3。

表3 液基細(xì)胞標(biāo)本質(zhì)量分析［例（%）］Table 3 Specimen adequacy by laboratory assessment［n（%）］

2.4 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與細(xì)胞學(xué)異常檢出率的相關(guān)性

細(xì)胞學(xué)異?？倷z出率在EC（＋）／MSC（＋）組最高（7.82%），其次是EC（＋）or MSC（＋）組（5.21%），EC（－）／MSC（－）組檢出率最低（1.28%），χ2＝465.600，P＜0.01。見表4。

表4 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與細(xì)胞學(xué)異常檢出率的相關(guān)性分析［例（%）］Table 4 The association between the status of EC／MSC and abnormal cytology detection［n（%）］

2.5 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與患者年齡的相關(guān)性

EC（＋）／MSC（＋）在不同年齡組中以61歲～組比例最高，＜31歲組比例最低，年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；EC（＋）or MSC（＋）在51歲～組比例最高，＜31歲組比例最低，年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；EC（－）／MSC（－）在＜31歲組比例最高，61歲～組比例最低，年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與患者年齡的相關(guān)性分析Table 5 Age－associated status of EC／MSC in 10－year age intervals

3 討論

本次篩查細(xì)胞學(xué)異?？倷z出率為3.54%，其中LSIL、HSIL及SCC檢出率分別為1.11%、0.36%、0.02%，與資料報(bào)道的發(fā)展中國家的原始發(fā)病率100／10萬，而發(fā)達(dá)國家約4／10萬～10／10萬基本吻合［4－5］。HSIL主要集中于41 歲以上人群，可疑宮頸鱗癌主要集中在41～50歲組，與宮頸癌發(fā)病高峰年齡一致。

現(xiàn)已明確人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的主要病因［6］。獲取高質(zhì)量的標(biāo)本對細(xì)胞學(xué)檢查具有重要的意義，缺乏頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞的刷片是否有意義，在過去10年一直存在爭議。有研究表明SIL 在有頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞的標(biāo)本中檢出率更高［7］。Young［8］的研究未觀察到SIL檢出率與標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞間的相關(guān)性。Mitchell等［9］發(fā)現(xiàn)可見頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞的液基標(biāo)本中SIL 檢出率更高，但提高了頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞的收集率后，SIL 檢出率并未隨之增加。O’Sullivan等［10］進(jìn)行的回顧性病例對照研究（retrospective case control）未發(fā)現(xiàn)假陰性與標(biāo)本中無頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞間存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示：細(xì)胞學(xué)異?？倷z出率在EC（＋）／MSC（＋）組最高（7.82%），其次是EC（＋）or MSC（＋）組（5.21%），EC（－）／MSC（－）組檢出率最低（1.28%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與Ribeiro等［7］研究結(jié)果相符。

細(xì)胞學(xué)異常往往需要通過活檢進(jìn)一步證實(shí)，因?yàn)榛顧z的組織學(xué)病檢結(jié)果能夠提供更為有力的證據(jù)。Bos等［1］進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性縱向研究（retro－spective longitudinal cohort analysis），通過比較細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果，探討有無頸管細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)診斷陰性標(biāo)本中浸潤性宮頸癌和宮頸癌前病變的發(fā)生率是否存在差異，結(jié)論是細(xì)胞學(xué)陰性的婦女在6～8年后發(fā)展為HSIL 的概率并不取決于頸管細(xì)胞存在狀態(tài)，即未見頸管細(xì)胞者在以后的若干年中宮頸病變發(fā)生率并未較可見頸管細(xì)胞者增高。Mitchell等［11－12］進(jìn)行的2項(xiàng)縱向研究結(jié)論與之一致。

本研究數(shù)據(jù)顯示在EC（＋）／MSC（＋）組，HSIL 檢出率更高。這可能與高危型和低危型HPV 的不同生物學(xué)特性有關(guān)。低危型HPV 更傾向于粘附于已分化的鱗狀細(xì)胞，而高危型傾向于感染鱗柱交界區(qū)的細(xì)胞［13］。Mitchell等［12，14］推測轉(zhuǎn)化區(qū)處于頸管較低位置者宮頸上皮細(xì)胞更易于取到，其轉(zhuǎn)化區(qū)更易暴露于致病源，發(fā)展為SIL 的風(fēng)險(xiǎn)更高，免疫組化檢測的結(jié)果也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)激素受體陽性的細(xì)胞主要位于轉(zhuǎn)化區(qū)和頸管外口的基底層和中間層，且轉(zhuǎn)化區(qū)未成熟化生細(xì)胞激素受體水平較宮頸外口細(xì)胞更高。Marusa等［15－16］在校正了未見宮頸細(xì)胞／化生細(xì)胞組中的假陰性后，計(jì)算了SIL的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)HSIL 或更高級別病變在無頸管細(xì)胞組明顯下降，因此認(rèn)為這類婦女為低危人群，其可能對外來刺激如HPV不敏感，也可能其轉(zhuǎn)化區(qū)位于頸管的較高部位，或轉(zhuǎn)化區(qū)經(jīng)鱗狀上皮化生后成為敏感度較低的上皮。

本研究數(shù)據(jù)顯示EC（＋）／MSC（＋）組標(biāo)本滿意率（細(xì)胞量＞40%）達(dá)89.77%，EC（＋）or MSC（＋）組次之（77.67%），EC（－）／MSC（－）組為70.42%，提示標(biāo)本中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞是否存在與標(biāo)本質(zhì)量相關(guān)。因此，在細(xì)胞學(xué)報(bào)告中注明宮頸細(xì)胞／化生細(xì)胞是否可見對于提高總體樣本的質(zhì)量具有重要意義，可進(jìn)一步提高人們對樣本質(zhì)量的重視，促使他們使用更好的取材用具，發(fā)展和使用更為敏感的細(xì)胞學(xué)技術(shù)［17－20］。對于液基細(xì)胞學(xué)檢查未見頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞的婦女，有無必要提前進(jìn)行下一次篩查尚存在爭議，現(xiàn)在有越來越多的研究不支持對缺乏頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞的患者提前進(jìn)行下一次篩查，除非有一定的臨床指征，包括：①之前有細(xì)胞學(xué)異常（ASCUS或更嚴(yán)重）；②12個(gè)月內(nèi)查出高危HPV 陽性；③有陰道不規(guī)則出血；④臨床醫(yī)師無法肉眼看到宮頸或無法從宮頸內(nèi)口取材；⑤免疫抑制；⑥之前篩查次數(shù)少。

為了徹底闡述清楚宮頸細(xì)胞、化生細(xì)胞在宮頸癌篩查中的作用，今后尚需進(jìn)行前瞻性縱向研究，并對患者進(jìn)行較長時(shí)間的隨訪。

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