李利華

鄭州人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄭州 450003

我院呼吸科（含呼吸重癥監(jiān)護(hù)室RICU）2003-03—2012-05收治的老年人腦梗死后吸入性肺炎患者112例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男104 例，女8 例；年齡58～94 歲，平均（82.46±4.20）歲，其中社區(qū)獲得性肺感染6例，醫(yī)院獲得性感染6例。

1.2 基礎(chǔ)疾病 高血壓72 例，糖尿病8 例，帕金森病16例，血管性癡呆78例，慢性阻塞性肺疾病22例，胃食管返流病12例，癲癇10例。

1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱80例（71%），咳痰84例（75%），呼吸困難36例（32%），基礎(chǔ)疾病癥狀加重72 例（64%），意識(shí)障礙68例（60%），食 欲 不 振90例（80%），乏 力74 例（66%）。肺部體征：濕性啰音56例（50%），干性啰音38例（33%），呼吸音增粗22例（19%），呼吸音降低32例（28%）。

1.4 病原學(xué)檢查 共檢出病原菌128株，革蘭陰性桿菌合計(jì)70株（55%），革蘭陽(yáng)性球菌26株（20%），其中22株是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌；真菌有32株（25%），白色念珠菌18株（16%）；混合性感染40例（35%）。有6例痰未能培養(yǎng)出致病菌。

1.5 易 患 因 素 長(zhǎng) 期 臥 床 患 者8 例（7%），鼻 飼34 例（30%），意識(shí)障礙88例（78%），譫妄12例（10%），服用抑酸劑28例（25%），氣管切開(kāi)、氣管插管運(yùn)用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣12 例（10%）。吞咽和咳嗽反射異常、進(jìn)食嗆咳78 例（69%）、吞咽困難24例（21%）、進(jìn)食嘔吐18例（16%）、無(wú)咳痰能力26例（23%）。

1.6 藥物應(yīng)用 常見(jiàn)的G-病原菌對(duì)常用抗菌素的耐藥率，見(jiàn)表1。

表1 4種革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥情況 ［n（%）］

2 結(jié)果

死亡30例（26.8%），好 轉(zhuǎn)82 例（73.2%），其 中 反 復(fù) 誤吸后出現(xiàn)肺炎38例。

3 討論

3.1 病因 吸人性肺炎指吸入有致病菌定植的口咽分泌物或胃內(nèi)容物引發(fā)的肺內(nèi)感染過(guò)程，老年患者常見(jiàn)，而有基底節(jié)腦梗死的老年患者的吸入性肺炎患病率高達(dá)60%～90%，吸入性肺炎的病死率達(dá)40%～60%［1］。但因老年患者機(jī)體免疫力低下，吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，造成漏診或誤診，臨床早期診斷率低。本研究入組患者的平均年齡82.46歲，合并有多種基礎(chǔ)病，以原發(fā)性高血壓、糖尿病、帕金森病、血管性癡呆、慢性阻塞性肺疾病居多，意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、胃管鼻飼較常見(jiàn)，平時(shí)多有吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、進(jìn)食嘔吐、無(wú)咳痰能力等吞咽及咳嗽反射減弱以及返流的表現(xiàn)。我們通過(guò)對(duì)患者上述各種基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)的分析，即使不使用同位素方法及傳統(tǒng)X 線透視吞咽等相關(guān)檢查，在很大程度上提高了吸入性肺炎的診斷率。一旦發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎，就應(yīng)根據(jù)社區(qū)或院內(nèi)感染及時(shí)采用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。吸入性肺炎的主要原因是吸入了口咽分泌物，而厭氧菌是口咽部的優(yōu)勢(shì)定植菌群，因此對(duì)于吸入性肺炎應(yīng)選用針對(duì)厭氧菌的抗生素為宜。若治療效果不理想，可待病原學(xué)結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素?？股亟惦A梯療法適用于老年危重患者，可盡早控制病情，挽救患者生命，以免延誤治療。銅綠假單胞菌泛耐藥6 例，包括對(duì)亞胺培南在內(nèi)的多種抗生素均耐藥，它可通過(guò)質(zhì)粒傳播，造成感染播散，對(duì)待此類病人給予嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及隔離，以避免在院內(nèi)傳播。銅綠假單胞菌長(zhǎng)期定植8 例，銅綠假單胞菌可在呼吸道內(nèi)長(zhǎng)期定植，雖痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，但如全身情況好轉(zhuǎn)痰液減少，在加強(qiáng)呼吸道痰液管理的同時(shí)可停用抗生藥物，感染仍能恢復(fù)且可避免二重感染。本組有4例銅綠假單胞菌定植者存活數(shù)年至今。老年感染病原菌多為耐藥菌，其中銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬具有天然與獲得性耐藥；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥，均為院內(nèi)感染；大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的主要菌株，呈多重耐藥；本組金黃色葡萄球菌感染22例，其中18 例為耐甲氧西林金葡菌MRSA，呈高度耐藥，僅對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感；由于老年體弱、長(zhǎng)期臥床、大量廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期應(yīng)用，易形成二重感染，本組白色念珠菌18 例，均為院內(nèi)感染。從細(xì)菌藥敏統(tǒng)計(jì)看，四種G-對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥性最低（0～38.46%），其次是哌拉西林／他唑巴坦（11.11%～100%）、丁胺卡那（22.22～50%），提示頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦在老年吸入性肺炎中有相對(duì)較好抗G-［2］菌效果，與某些報(bào)道一致。

3.2 治療 老年人腦梗死后吸入性肺炎的治療難點(diǎn)在于患者經(jīng)抗菌藥物治愈后，極易復(fù)發(fā)。其原因?yàn)椋海?）老年患者吞咽反射與咳嗽反射低下，易造成誤吸入，而侵入性操作如氣管插管可直接損傷咽喉部的黏膜，破壞了氣道自然防御功能及纖毛清除細(xì)菌的能力，削弱咳嗽反射，使氣管插管患者的分泌物在氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留形成儲(chǔ)菌庫(kù)和下漏，進(jìn)而誤吸入肺內(nèi)，如不能被及時(shí)清除可引起肺炎［3-4］。（2）胃食管反流在吸入性肺炎中常見(jiàn)，胃液的吸入易對(duì)肺組織造成化學(xué)性損傷，餐后坐位2h，床頭搖高45°，吸入性肺炎發(fā)生率可下降10% 。（3）長(zhǎng)期鼻飼可影響食管括約肌和吞咽反射，也可造成胃食管反流，故有學(xué)者建議用十二指腸管來(lái)防止胃、食道反流所致的誤吸。長(zhǎng)期鼻飼也可造成低胃酸，而pH＞3.5可造成胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，故應(yīng)少用制酸藥物。建議聯(lián)合應(yīng)用不改變胃酸pH 值的硫糖鋁和促胃腸動(dòng)力藥物，將明顯減少誤吸，減少G-桿菌為主的吸入性肺炎［5-6］。

綜上所述，老年人腦梗死后吸入性肺炎有以下特征：老年患者患腦梗死后，往往合并有高血壓、糖尿病、帕金森病、血管性癡呆、慢性阻塞性肺疾病，意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、胃管鼻飼，伴有吞咽障礙、進(jìn)食嗆咳、嘔吐，咳痰能力減弱或無(wú)咳痰能力，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)肺炎。G-菌或混合性感染多為病原菌，有較高的耐藥率及死亡率高。為降低老年腦梗死患者吸入性肺炎的病死率，縮短平均住院日，應(yīng)針對(duì)其危險(xiǎn)因素及高危人群，采取積極的綜合防治措施。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：17-22.

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