常景環(huán) 楊全玉

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450004

進(jìn)展性腦卒中（progressive stroke，PS）是指缺血性腦卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，但呈漸進(jìn)性加重，在48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［1］。有研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度、頸動(dòng)脈狹窄程度、軟斑及潰瘍斑是進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素［2］，因缺乏有效阻止腦卒中進(jìn)展的手段，臨床預(yù)后相對(duì)較差，是腦卒中致殘和致死的主要原因。近來(lái)我們采用羥乙基淀粉注射液聯(lián)合小劑量尿激酶治療進(jìn)展性卒中，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008-05—2010-12我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性進(jìn)展性腦卒中患者70例，隨機(jī)分為2 組，觀察組36例，男19例，女17例；平均年齡（63±8）歲；臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分（CSS）［3］（20.50±3.45）分。對(duì)照組34例，男20例，女14例；平均年齡（62±10）歲；CSS評(píng)分（21.30±5.68）分。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CTA 證實(shí)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)粥樣硬化，均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）年齡＜75歲，血壓低于180／110mmHg；（3）起病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)進(jìn)展；（4）頭CT 排除腦出血；（5）具有血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等血液生化指標(biāo)及心電圖、胸片等常規(guī)輔助檢查結(jié)果；（6）家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、完全性腦卒中；（2）有出血傾向或出血性疾病，有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（3）不能堅(jiān)持治療或因藥物不良反應(yīng)中斷治療。

1.2 治療方法 觀察組：采用生理鹽水100mL＋尿激酶20萬(wàn)U 靜滴，1 次／d，連續(xù)應(yīng)用5d后改為腸溶阿司匹林100 mg／d口服；羥乙基淀粉250mL靜滴，1次／d，連續(xù)應(yīng)用5d。對(duì)照組：采用生理鹽水100mL＋尿激酶20萬(wàn)U 靜滴，1次／d，連續(xù)應(yīng)用5d后改為腸溶阿司匹林100mg／d口服。2組在穩(wěn)定斑塊藥物及適當(dāng)調(diào)控血壓等方面治療相同。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療后3、7、14、28d采用1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）對(duì)2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，并結(jié)合CSS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定：（1）基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；（3）進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；（4）無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少17%左右；（5）惡化：功能缺損評(píng)分增多18%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后CSS評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組治療后3、5、7、14、28d的CSS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），但觀察組較對(duì)照組評(píng)分下降更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組CSS評(píng)分比較 （±s）

表1 2組CSS評(píng)分比較 （±s）

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2.2 2組臨床療效比較 觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療28d后臨床療效比較 （n）

2.3 不良反應(yīng) 觀察組1例患者穿刺部位出現(xiàn)瘀斑，其余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明羥乙基淀粉注射液聯(lián)合小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦卒中療效顯著，且安全性好。

3 討論

進(jìn)展性腦卒中是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死起病方式之一，有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，可能機(jī)制包括：（1）頸動(dòng)脈狹窄及斑塊導(dǎo)致局部血流量減少，血栓的擴(kuò)展或再形成及側(cè)支循環(huán)不良［4］；（2）梗死部位，尤其是大腦中動(dòng)脈起始部或主干支狹窄，故認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死屬皮質(zhì)下分水嶺腦梗死，血壓下降后可引起動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注壓下降，在側(cè)支循環(huán)不良的部位供血量明顯減少發(fā)生梗死。有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性腦卒中患者早期血壓降低會(huì)減少供應(yīng)腦缺血半暗帶的血壓依賴性血供，而腦卒中急性期適當(dāng)升高血壓可減輕神經(jīng)損傷［5］，以上機(jī)制為我們?nèi)芩皵U(kuò)容治療提供了理論依據(jù)。

尿激酶（urokinase，UK）被認(rèn)為是比較理想的溶栓藥物，可激活血栓內(nèi)的纖溶酶原，使無(wú)活性纖溶酶原轉(zhuǎn)為有活性的纖溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，我們采用小劑量尿激酶可溶解動(dòng)脈管腔內(nèi)新近形成的以紅細(xì)胞和纖維蛋白為主要成分的微血栓，從而改善組織供血，小劑量尿激酶既達(dá)到了溶解血栓目的，又避免了大量應(yīng)用導(dǎo)致的出血［6］。羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對(duì)分子質(zhì)量復(fù)合物，而HES 130／0.4是新一代中分子羥乙基淀粉產(chǎn)品，具有獨(dú)特理化特性和良好的擴(kuò)容效果，改善微循環(huán)和較小的不良反應(yīng)，增加劑量對(duì)凝血功能也無(wú)明顯影響。王哲銀等［7］研究顯示，中分子羥乙基淀粉可顯著降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)，降低血沉方程K 值，降低低切全血黏度，使紅細(xì)胞間聚集性減弱，從而有效改善微循環(huán)。HES 130／0.4應(yīng)用于擴(kuò)容治療還可促使炎癥因子釋放下降，上皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)下降，可溶性黏附分子濃度降低，改善微循環(huán)，減少內(nèi)皮激活，從而降低內(nèi)皮損傷，減少炎癥反應(yīng)。

本研究顯示，羥乙基淀粉聯(lián)合小劑量尿激酶與單純使用尿激酶比較，在治療的前5d2組均能顯著改善神經(jīng)功能缺損，阻止病情進(jìn)展，但前者對(duì)神經(jīng)功能缺損評(píng)分影響更大，且在基本痊愈率方面也明顯高于單純使用尿激酶組，明顯減少了進(jìn)展性腦卒中的致殘率；在治療后期，2組雖然仍有進(jìn)步，但趨勢(shì)已趨平緩?？赡軝C(jī)制：一方面抗凝阻止血栓的擴(kuò)展或再形成；另一方面擴(kuò)容提高了腦組織的灌注壓，增加了腦血流量，改善缺血區(qū)的血供［8］。本研究對(duì)照組中4 例患者惡化，可能與缺血區(qū)的血供未能及時(shí)改善有關(guān)。

羥乙基淀粉聯(lián)合小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦卒中有效率高，預(yù)后較好，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，適宜臨床推廣應(yīng)用。

［1］魏艷花，藺慕會(huì)，李曉久.進(jìn)展性卒中的診斷及其與同型半胱氨酸的關(guān)系［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（3）：282-283.

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