周 燕

山東淄博市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淄博 255026

腦梗死是神經(jīng)科常見病、多發(fā)病。因其病死率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高，是目前威脅人類健康的主要疾病之一。高同型半胱氨酸血癥作為腦梗死初發(fā)和復(fù)發(fā)的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素越來(lái)越受到人們重視［1］。目前等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)在康復(fù)臨床方面的應(yīng)用已逐步廣泛和深入，但有關(guān)等速訓(xùn)練技術(shù)對(duì)血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平影響方面卻報(bào)道很少。本文采用等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合常規(guī)訓(xùn)練方法，初步研究等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦梗死病人同型半胱氨酸水平的影響，為防止腦梗死的復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2010-09-2011-12我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死偏癱患者共89例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組49例，男28例，女21例；年齡46～79歲，平均（57.5±5.4）歲。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡42～78歲，平均（55.8±5.1）歲。所有患者結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為腦梗死，診斷符合第4屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)頭CT 或MRI證實(shí)。2組性別、年齡、發(fā)病情況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔笠庾R(shí)清楚、病情穩(wěn)定、訓(xùn)練合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心房纖顫出血性卒中、急性心肌梗死、腎功能衰竭、甲狀腺功能低下、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；（2）近4周無(wú)以下藥物應(yīng)用：抗癲藥（卡馬西平、苯妥英鈉）、葉酸拮抗劑（氨甲喋呤）、葉酸、維生素B6、B12等。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)規(guī)訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容如下：根據(jù)患者不同情況采用PNF、Rood、Bobath等神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)及功能訓(xùn)練，1次／d，40min／次，30次為1療程。

試驗(yàn)組除常規(guī)訓(xùn)練外，增加患肢等速肌力訓(xùn)練。肌力2～3級(jí)時(shí)，以被動(dòng)加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，肌力3級(jí)以上時(shí)，采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，根據(jù)患者情況選擇60°／s、90°／s、120°／s，或90°／s、120°／s、150°／s角速度進(jìn)行等速訓(xùn)練。每個(gè)角速度訓(xùn)練10次，間隙休息20s，每個(gè)循環(huán)間隙休息2min，依患者的承受能力訓(xùn)練4～6個(gè)循環(huán)，訓(xùn)練量以引起肌肉適度疲勞，且第2天不感到疲勞為宜。每天訓(xùn)練1次，30次為1療程。

所有研究對(duì)象分別在訓(xùn)練前和訓(xùn)練30次后隔夜禁食8 h以上，晨起抽取肘靜脈血，采血后1h內(nèi)離心分離血漿，儲(chǔ)存于-20 ℃冰箱備用。采用循環(huán)酶法，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套Hcy試劑盒測(cè)定血漿Hcy水平（正常值5～15μmol／L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

訓(xùn)練前2 組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后對(duì)照組血漿Hcy水平（20.1±8.1）μmol／L，高于訓(xùn)練組的（13.4±3.2）μmol／L，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者血漿Hcy水平 （±s，μmol／L）

表1 2組患者血漿Hcy水平 （±s，μmol／L）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

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3 討論

自1969年McCully［2］提出Hcy水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化疾病相關(guān)以來(lái)，越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)Hcy 與腦梗死相關(guān)［3］。同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過(guò)程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物。在血漿中Hcy有3種形式：游離型同型半胱氨酸、雙硫同型半胱氨酸、同型半胱氨酸-半胱氨酸，我們通常指的是總Hcy水平。Hcy在代謝中需要葉酸、維生素B6和B12參與，正常情況下，血漿Hcy含量甚微。高同型半胱氨酸血癥形成的原因不完全清楚，主要與以下因素有關(guān)：（1）營(yíng)養(yǎng)因素：即維生素B6、B12及葉酸缺乏；（2）遺傳因素：與Hcy代謝相關(guān)生物酶的基因缺陷，導(dǎo)致酶活性下降，使蛋氨酸代謝降低；（3）藥物：如利尿藥、抗癲藥等也可引起血漿Hcy升高；（4）激素水平改變、慢性腎衰、血透關(guān)節(jié)炎和中毒性物質(zhì)（如二硫化碳）等。Hcy體內(nèi)不能合成，只能來(lái)源于蛋氨酸（甲硫氨酸）的分解代謝。有研究表明［4］血漿Hcy水平增高為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，危險(xiǎn)度隨著濃度的升高而增加，血漿Hcy水平每增加5μmol／L，卒中危險(xiǎn)性增加1.65倍，若在原水平降低3μmol／L，卒中的危險(xiǎn)性會(huì)降低15%～30%。高同型半胱氨酸導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下機(jī)制有關(guān)［5-6］：（1）血漿Hcy升高可以誘發(fā)產(chǎn)生具有強(qiáng)烈細(xì)胞毒性的氧自由基，其作用于細(xì)胞膜內(nèi)不飽和脂肪酸，啟動(dòng)膜脂質(zhì)過(guò)氧化鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；（2）Hcy能產(chǎn)生內(nèi)皮毒素，使內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用嚴(yán)重受損而影響血管的調(diào)節(jié)功能，致血管舒縮功能紊亂，導(dǎo)致血管痙攣；（3）Hcy干擾谷胱甘肽合成（谷胱甘肽合成對(duì)血管有保護(hù)作用）；（4）Hcy能夠抑制蛋白c-血栓調(diào)節(jié)素的抗凝活性，促進(jìn)血栓形成；（5）Hcy促進(jìn)血管平滑肌過(guò)度生長(zhǎng)、老化、組織纖維化，同時(shí)促使纖維蛋白及附壁血栓在動(dòng)脈壁沉積，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化；（6）Hcy還可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和激活Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ凝血因子，破壞機(jī)體凝血和纖溶的平衡，促進(jìn)血小板的黏附和聚集，并可與載脂蛋白B 形成致密的復(fù)合物，引起血管壁脂肪堆積，促進(jìn)血栓的形成。研究表明［7］，腦梗死患者中血漿Hcy水平升高者可達(dá)30%～40%。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組腦梗死患者訓(xùn)練前血漿Hcy水平均明顯高于正常范圍，提示Hcy水平升高可能是缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

等速肌力訓(xùn)練是指在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中角速度不變，無(wú)論受試者肌肉收縮產(chǎn)生多大的張力，肢體的運(yùn)動(dòng)始終在某一預(yù)定的速度（等速下）進(jìn)行，肌肉張力大小的變化并不能使肢體產(chǎn)生加速或減速（運(yùn)動(dòng)開始和結(jié)束的瞬時(shí)加速和減速除外）的一種運(yùn)動(dòng)［8］，與傳統(tǒng)的等長(zhǎng)練習(xí)和等張練習(xí)相比，有明顯的優(yōu)點(diǎn)：等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的全幅度、多角度的肌力訓(xùn)練克服了等長(zhǎng)訓(xùn)練僅有小范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)的缺點(diǎn)；等速運(yùn)動(dòng)的全電腦控制，提供順應(yīng)性阻力，安全可靠，也彌補(bǔ)了等張訓(xùn)練的訓(xùn)練強(qiáng)度不足或訓(xùn)練過(guò)度而易造成新創(chuàng)傷的缺點(diǎn)。有研究顯示［9］，適宜的有氧運(yùn)動(dòng)可以降低血漿同型半胱氨酸水平，延緩?fù)桶腚装彼嵫Y。本研究通過(guò)對(duì)腦梗死病人增加等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療30次，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套Hcy檢查試劑盒測(cè)定Hcy，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者訓(xùn)練后血漿Hcy水平與對(duì)照組相比明顯下降，這提示等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)治療可影響Hcy水平。

總之我們認(rèn)為，腦梗死患者普遍存在高Hcy水平，而血漿Hcy水平升高明顯增加腦梗死病人的發(fā)病及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。以前對(duì)于高同型半胱氨酸血癥的治療，主要是針對(duì)其發(fā)病原因，補(bǔ)充葉酸和維生素B6、B12，促進(jìn)Hcy代謝，降低Hcy的水平［10］。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)觀察，等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效降低同型半胱氨酸水平，延緩?fù)桶腚装彼嵫Y，減少腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和減少腦梗死的發(fā)病有十分重要的意義，為提高患者的生存質(zhì)量打下良好基礎(chǔ)。

［1］陸敏，姜建東，袁存國(guó)，等.缺血性腦卒中復(fù)發(fā)患者血漿同型半胱氨酸水平變化的臨床意義［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2008，15（4）：213-216.

［2］Mucully KS.Vascular pathology of homocysteine：implication for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］.Am J Pathol，1996，56（4）：111-128.

［3］Makris M.Hyperhomocysteinemia and thrombosis［J］.Clin Lab Haematol，2000，22（3）：133-134.

［4］Wald DS，Law M，Morris JK.Homocysteine and cardiovascular disease：evidence on causality from a meta analysis［J］.BMJ，2002，325（11）：73-74.

［5］談曉牧，劉建國(guó)，劉懷翔，等.高同型半胱氨酸血癥與腦梗死復(fù)發(fā)率關(guān)系的隨訪研究［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39：591-594.

［6］樊東升.同型半胱氨酸與腦血管疾病［J］.中華神經(jīng)科雜志，1999，32：247-248.

［7］Temple ME，Luzier AB，Kazierad DJ.Homocysteine as a risk factor for atherosc1erosis［J］.Ann Phamacother，2000，34（1）：57-65.

［8］占飛，吳毅.等速肌肉測(cè)試和訓(xùn)練技術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，1999，21（1）：49-51.

［9］李亮，楊波，張鈞.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)蛋氨酸誘導(dǎo)高半胱氨酸血癥大鼠抗氧化能力的影響［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（3）：282-285.

［10］李紅偉，李焰生.同型半胱氨酸與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究進(jìn)展［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19：474.