程少丹,羅金壽,陸念祖,張?zhí)靷?胡志俊,卜家樹,李偉,徐洪亮,王慧芳,黃駿

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院陸氏傷科,上海 200040;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)科,上海200032)

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral atery type,CSA)是中老年人的常見病、多發(fā)病,約占頸椎病的20%～30%,且發(fā)病率逐漸增高,呈低齡化趨勢,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。我們在進行仰臥位拔伸理筋手法配合溫膽湯治療該病[2]的同時,開展了頸夾脊穴溫針灸配合坐位拔伸手法治療該病的隨機對照研究,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共收集2009年8月至2011年7月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院)陸氏傷科門診的CSA患者200例。其中女115例,男85例;年齡18～65歲,平均49歲;病程最短1個月,最長3年,平均25.1月。200例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組,每組100例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準采用國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中頸椎病診斷依據(jù)及椎動脈型的診斷分型標準[3]。西醫(yī)診斷標準采用1993年第二屆頸椎病專題會議制定的“椎動脈型頸椎病診斷標準”[4]。

1.3 納入標準

①年齡18～65歲患者;②符合CSA的中、西醫(yī)診斷標準;③自愿接受本研究中的干預(yù)措施的門診患者;④同意治療過程中放棄本研究中干預(yù)措施以外的其他藥物、理療、手法等治療,保證依從性良好者;⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①耳源性、眼源性、心腦血管疾病及椎動脈I段受壓等其他原因引起的眩暈患者;②頸椎結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕及骨質(zhì)疏松癥患者;③妊娠或哺乳期婦女及精神病患者;④伴有重要器官損害性疾病者;⑤與椎動脈型頸椎病有關(guān)的其他因素需要排除的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 溫針灸

取雙側(cè)風(fēng)池穴及頸夾脊穴?；颊呷「┡P位,胸部及額部墊枕,雙手自然置于頭部兩側(cè),暴露頸部,醫(yī)者采用0.45 mm×75 mm毫針,頸夾脊穴直刺,使毫針針尖抵達頸椎后椎弓板止;風(fēng)池穴朝向?qū)?cè)目內(nèi)眥進針,抵達枕骨止,均不做提插捻轉(zhuǎn),在針柄上插一段長約 2 cm艾條,點燃溫灸,約20 min燃盡,除去灰燼,拔針。

2.1.2 坐位拔伸手法

起針后,患者換為坐位。醫(yī)者一手置于患者頭頂固定頭部,另一手用?法作用于雙側(cè)斜方肌及雙側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)2～3遍。然后拇指和食指、中指、環(huán)指相向用力,從下向上拿捏頸夾脊穴2～3遍。到達第二頸椎后,拇指順勢移于風(fēng)池穴采用一指禪推法進行點按 10～20 s。一側(cè)風(fēng)池穴點按結(jié)束后點按另一側(cè)。風(fēng)池穴操作完成后,醫(yī)者雙手拇指同時點按患者雙側(cè)天宗穴10～20 s。然后醫(yī)者一手托住患者的枕部,另一側(cè)肘關(guān)節(jié)微屈托住患者下頜部。前后同時用力,將患者頭部向上拔伸,維持5～10 s。然后放松3～5 s重復(fù)1次,連續(xù)拔伸6次。拔伸手法結(jié)束后,醫(yī)者雙手拇指和食指、中指、環(huán)指相向用力拿捏患者雙側(cè)斜方肌2～3遍。然后用?法分別作用于雙側(cè)肩胛骨外緣2～3遍。最后醫(yī)者雙手虛掌拍打患者雙側(cè)斜方肌、肩部及肩胛骨2～3遍,結(jié)束治療。

每星期治療2次,10次(5星期)為1個療程。

2.2 對照組

口服鹽酸氟桂嗪膠囊10 mg,每日1次,5星期為1個療程。

3 治療效果

3.1 CSA癥狀評分

參照相關(guān)文獻[5]及筆者前期研究中采用的記分法[6],制定以下CSA癥狀評分標準。

①眩暈,重度(不能睜眼視物或動則眩暈、猝倒)0分;中度(間隙性眩暈,眩暈時間較長,頭部扭轉(zhuǎn)到一定位置時眩暈)1分;輕度(偶爾眩暈,時間短)2分;正常3分。②頭痛,劇烈頭痛(非鎮(zhèn)痛藥無法控制)0分;中度(可以忍受)1分;輕度(稍感頭痛)2分;正常3分。③視物模糊,重度(視物不清)0分;中度(經(jīng)常出現(xiàn)眼花,受累時間長)1分;輕度(稍感眼花)2分;正常3分。④耳鳴,重度(經(jīng)常性耳鳴、耳背)0分;中度(間隙性耳鳴)1分;輕度(偶爾出現(xiàn)輕度鳴聲)2分;正常3分。⑤頸痛,重度(頸部疼痛劇烈,棘旁壓痛明顯)0分;中度(有頸部疼痛及棘旁壓痛存在)1分;輕度(棘旁壓痛存在,無頸部疼痛)2分;正常3分。⑥旋轉(zhuǎn)試驗,頭左右旋轉(zhuǎn)偏離矢狀線左右30°即頭暈0分;偏離矢狀線左右30°～60°出現(xiàn)頭暈1分;偏離矢狀線左右60°～80°出現(xiàn)頭暈2分;正常3分。

3.2 眩暈問卷調(diào)查表(DHI)[7]

DHI包含功能狀態(tài)和心理狀態(tài)2個方面的25個問題,患者根據(jù)其情況回答的結(jié)果是“是”、“有時”和“不是”,其對應(yīng)的評分分別是4分、2分和0分。最高為100分,最低為0分。得分越高,眩暈越重,得分越低,眩暈越輕。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗,計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用單因素方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

納入的200例患者均進入結(jié)果分析,沒有脫落病例。

3.4.1 兩組治療前后癥狀評分比較

兩組患者治療前各癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),表明具有可比性。兩組患者治療后眩暈、頭痛、視物模糊、耳鳴、旋頸試驗評分均較治療前升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(治療組P＜0.01,對照組P＜0.05),兩組治療后頸痛評分均較治療前升高,治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),對照組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后組間比較,治療組眩暈、頭痛、視物模糊、旋頸試驗、頸痛評分較對照組改善更明顯(P＜0.05,P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.01,4)P＜0.05

評分 時間 治療組(n=100) 對照組(n=100)眩暈 治療前 1.43±0.12 1.45±0.11治療后 2.55±0.141)4) 2.03±0.162)頭痛 治療前 1.22±0.13 1.21±0.14治療后 2.45±0.121)4) 1.93±0.152)視物模糊 治療前 1.53±0.15 1.51±0.16治療后 2.66±0.131)4) 2.14±0.162)耳鳴 治療前 1.23±0.16 1.22±0.13治療后 2.48±0.171) 2.34±0.152)頸痛 治療前 1.31±0.16 1.32±0.15治療后 2.86±0.151)3) 1.52±0.14旋頸試驗 治療前 1.22±0.16 1.23±0.14治療后 2.69±0.131)4) 2.11±0.152)

3.4.2 兩組治療前后DHI評分比較

兩組治療前DHI評分比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),表明具有可比性。兩組治療后DHI評分較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(治療組P＜0.01,對照組P＜0.05),但治療組較對照組改善更明顯(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后DHI評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后DHI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 100 72.22±3.19 51.87±4.331)3)對照組 100 71.58±4.24 60.56±5.082)

4 討論

頸椎病是因椎間盤、骨、關(guān)節(jié)及韌帶退行性改變或因勞損、感受風(fēng)寒濕邪誘發(fā)加重退變,導(dǎo)致頸部肌肉、韌帶、神經(jīng)、脊髓、血管遭受刺激或損害而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和體征的綜合征[8]。其表現(xiàn)多樣,臨床分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其他型[4]。椎動脈型是其中癥狀最為復(fù)雜的一種類型,可出現(xiàn)眩暈、頭痛、頸痛、耳鳴、視物模糊等各種癥狀,最典型的癥狀是體位性眩暈。在臨床治療上,西醫(yī)除了口服藥物治療外,并無更多有效的治療方法,而中醫(yī)藥治療則顯示出一定的療效優(yōu)勢,尤其是針灸配合手法推拿、牽引等綜合療法療效更為明顯[9]。

4.1 中醫(yī)學(xué)對CSD的認識

CSA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“眩暈”、“頭痛”范疇[10],多因體虛及復(fù)感寒濕之邪,導(dǎo)致頸項部經(jīng)脈氣血阻滯,或因跌仆損傷、活動不當(dāng),損傷頸部脈絡(luò),使氣血運行不暢、氣滯血瘀而致[11]?！稘健分醒员浴敖砸蝮w虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄端貑枴け哉摗?“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！薄毒霸廊珪?“蓋痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也。”“風(fēng)痹之證,大抵因虛者多,惟氣血不充,故風(fēng)寒得以入之,惟陰邪留滯,故經(jīng)脈為之不利?！比说街心?氣血漸虧,陽氣漸衰,督脈空虛,陽氣不足,衛(wèi)外不固,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,侵犯足太陽膀胱經(jīng),郁滯風(fēng)府,致太陽經(jīng)舒暢不利,營衛(wèi)不和而引發(fā)眩暈、后頸部疼痛、耳鳴、視物模糊等CSA癥狀[12]。《靈樞·本藏》:“經(jīng)脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也?！蛣t經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強,關(guān)節(jié)清利矣。”故CSA治宜溫經(jīng)散寒,舒筋通絡(luò),調(diào)和氣血。

4.2 溫針灸的機理

溫針灸是一種針刺與艾灸相結(jié)合的方法,使溫?zé)嶙饔猛ㄟ^針柄沿針身傳至穴位,借艾灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳?通過經(jīng)絡(luò)腧穴的作用,溫經(jīng)散寒作用較強[13]。既有針刺促使氣血調(diào)和、通經(jīng)活絡(luò)的作用,又有艾灸調(diào)和氣血、舒筋通絡(luò)、解郁止痛等作用。

實驗及臨床研究發(fā)現(xiàn),頸部肌肉在 CSA發(fā)病中具有重要作用[14-17],急性損傷、慢性勞損、咽部感染等原因破壞了頸部肌肉、肌腱、韌帶協(xié)調(diào),肌力減弱,導(dǎo)致或加速椎間盤退變,即由動力性失衡至靜力性失衡,最終頸椎失穩(wěn)[18],而發(fā)生CSA。

頸夾脊穴和風(fēng)池穴是針灸治療頸椎病最常用的穴位[19,20]。頸夾脊穴位于頸項部督脈與膀胱經(jīng)之間,與全身經(jīng)脈臟腑存在廣泛聯(lián)系[21],故選用頸夾脊穴。從解剖位置來看,頸夾脊穴所對應(yīng)的頸椎椎骨下方有著其發(fā)出的脊神經(jīng)后支及相應(yīng)的動脈及靜脈叢,通過針刺刺激能調(diào)節(jié)局部血流速度,改善血液循環(huán)[22]。風(fēng)池穴最早見于《靈樞·熱病》,為足少陽膽經(jīng)腧穴,是手少陽、足少陽、陽維、陽蹺之會,穴在頭后發(fā)際凹陷處,穴處似池,為治風(fēng)之要穴,故名風(fēng)池。風(fēng)池穴淺層有枕神經(jīng)與枕動脈,深層有椎動脈,兩動脈分支在肌層和硬腦膜處相吻合,刺激該處穴位可以通過動脈系統(tǒng)腎上腺素與膽堿能神經(jīng)纖維的調(diào)節(jié),引起腦血管的收縮與舒張,使椎-基底動脈血流速度發(fā)生變化[23]。

《醫(yī)學(xué)入門》載“藥之不及,針之不到,必須灸之?！卑~作為溫針灸治療中主要燃燒產(chǎn)生熱能的藥物,具有通經(jīng)活絡(luò)、祛除陰寒、回陽救逆等作用?！侗静菪抡f》:“艾葉苦辛,生溫,熟熱,純陽之性,能回垂絕之陽,通十二經(jīng),走三陰,理氣血,逐寒濕,暖子宮,……以之灸火,能透諸經(jīng)而除百病?！弊罱芯勘砻?灸法能緩解疼痛、補益元氣、扶正祛邪,可延緩脊柱退行性變進程[24]。

4.3 坐位拔伸手法作用機理分析

牽引是臨床常用的CSA治療方法。牽引一方面可舒緩頸背部肌肉痙攣和肌肉攣縮,調(diào)整和改變頸椎關(guān)節(jié)、神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)和脊髓受到的刺激和壓迫,緩解頸椎軸線上的壓力;又可加大椎間隙,糾正后關(guān)節(jié)錯位,校正畸形,有效加快椎-基底動脈血流量,及時改變腦部血液循環(huán),達到緩解和消除 CSA癥狀的目的[25]。

頸夾脊穴及風(fēng)池穴溫針灸之后,頸部肌肉放松,血液循環(huán)加快,通過推拿手法分別作用于頸背部、頸夾脊穴、風(fēng)池穴及天宗穴,進一步緩解了肌肉的痙攣,改善了血液循環(huán),既利于頸部動力平衡的恢復(fù),又能改善局部炎性狀況,可進一步減輕因肌肉痙攣對血管神經(jīng)的壓迫和刺激,從而改善椎-基底動脈供血,有利于 CSA癥狀的緩解,并為拔伸手法做好準備[2]。而坐位拔伸手法則通過手及肘關(guān)節(jié)的拔伸力量對頸椎關(guān)節(jié)周圍韌帶關(guān)節(jié)囊的牽拉產(chǎn)生間斷性的緊張性彈力,起到牽引的作用,重新調(diào)整了關(guān)節(jié)位置,糾正或部分糾正了關(guān)節(jié)錯縫、交鎖、滑膜嵌頓等局部環(huán)境,從而起到恢復(fù)頸椎靜力平衡的作用。最終對CSA起到較好的治療作用。

頸夾脊穴溫針灸主要作用于頸部的動力系統(tǒng)——頸部肌肉,而坐位拔伸手法則在此基礎(chǔ)上主要恢復(fù)頸椎的靜力系統(tǒng)——關(guān)節(jié)囊及小關(guān)節(jié)。故頸夾脊穴溫針灸配合坐位拔伸手法全面恢復(fù)了頸椎的動靜力平衡系統(tǒng),因此較單純口服西藥取得了更加顯著的療效。

[1] 陳卓偉.針刺夾脊穴治療椎動脈型頸椎病 120例[J].上海針灸雜志,2010,29(10):662-663.

[2] 羅金壽,程少丹,陸念祖,等.仰臥位拔伸理筋手法配合溫膽湯治療頸性眩暈療效觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(12):43-44.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:186.

[4] 孫宇,陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會紀要[J].中華外科雜志,1993,31(8):472.

[5] 李杰,趙雄龍,鄭虹.天葛龍牛湯治療椎動脈型頸椎病的臨床觀察[J].中醫(yī)正骨,2003,15(2):15-16.

[6] 劉俊芳,鄭福增,程少丹,等.強骨膠囊治療頸椎病療效觀察及其作用機理分析[J].中醫(yī)正骨,2005,17(8):31-32.

[7] Jacobson GP, Newman CW. The development of dizziness handicap inventory[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990,116:424-427.

[8] 趙定麟.現(xiàn)代骨科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004:2344.

[9] 彭支蓮,黃劍.針刺配合推拿治療椎動脈型頸椎病療效觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(1):29-30.

[10] 程少丹,王擁軍,莫文,等.施杞運用六經(jīng)辨證治療頸椎病探析[J].上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(4):1-3.

[11] 程少丹,安丙辰,楊豪.楊豪教授治療椎動脈型頸椎病經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī),2005,37(4):17-18.

[12] 顏少敏.頸夾脊穴溫針隔姜灸治療椎動脈型頸椎病 89例[J].中醫(yī)藥通報,2006,5(5):49-51.

[13] 程少丹,陸念祖,張?zhí)靷?等.陸氏銀質(zhì)針溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機對照研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(3):14-16.

[14] 程少丹.骨質(zhì)疏松與頸椎病發(fā)病的相關(guān)性[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,21(6):2.

[15] 程少丹,楊豪,鄭福增,等.關(guān)于“肌源性頸椎期”的討論[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2008,16(5):67-69.

[16] Yue Fanlin, Liang Xiaodong, Zhu Yiwei,et al. Clinical Study on Massage in Treating Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type[J].J Acupunct Tuina Sci, 2011,9(3):188-192.

[17] Zhang Huankun. Clinical Observation on Needling Tendon for Cervical Spondylosis Causing Vertebral Artery Insufficiency[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2011,9(1):55-57.

[18] 鄭福增,楊豪,程少丹,等.頸椎病頸曲異常的X線征象及臨床資料分析[J].中醫(yī)正骨,2004,16(8):21-22.

[19] 黃琴峰,齊麗珍.針灸治療有效病癥54種[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:82-85.

[20] Qi Lizhen, Yang Ling. Application of Nape Acupuncture in Treatment of Vertebral-artery Type Cervical Spondylosis[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2009,7(1):47-50.

[21] 陸姝帆,張明波.針刺風(fēng)池穴及“阿是”法取定頸夾脊穴治療椎動脈型頸椎病療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,11(11):153-154.

[22] 歐陽群,喻國雄.深刺夾脊穴鎮(zhèn)痛效應(yīng)的臨床觀察[J].上海針灸雜志,1996,15(4):7-8.

[23] 袁曉軍,郝喜書.針刺風(fēng)池穴對腦血流的影響[J].中醫(yī)雜志,1996,37(5):285-286.

[24] 胡軍.溫灸夾脊穴治療頸椎病60例療效分析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,35(2):143-145.

[25] 張益輝.深刺頸夾脊穴配合牽引為主治療椎動脈型頸椎病[J].針灸臨床雜志,2010,26(6):23-24.