安振東

腦血管病是常見病、多發(fā)病，病死率約占所有疾病的10%，50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重疾病，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。急性腦梗死的超早期溶栓治療是最有效的治療，但是患者就醫(yī)時往往超過6 h,錯過溶栓治療時機(jī)。對于這類急性腦梗死患者如何治療并防止其進(jìn)展，目前還沒有特效療法，我院自2008～2011年應(yīng)用波立維與阿司匹林聯(lián)合作為巴曲酶的后續(xù)治療急性進(jìn)展性腦梗死48例，取得較好療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象自2008年4月～2011年4月在本院住院的急性進(jìn)展性腦梗死患者96例，發(fā)病時間在6～36 h之間,經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨機(jī)分為兩組，即波立維與阿司匹林聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)和單一阿司匹林治療組(對照組)。聯(lián)合組48例，男31例，女17例；年齡46～75歲，平均62.4歲；對照組48例，男32例，女16例；年齡47～74歲，平均62.3歲。兩組性別、年齡，治療前病程、神經(jīng)功能缺損程度、并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性(P>0.01)。均無肝腎功能異常或心功能不全病史，血小板計數(shù)和出凝血時間均正常。

1.2方法對照組采用巴曲酶10 BU、5 BU、5 BU分別加入生理鹽水100 mL中于入院的第1、3、5天靜脈滴注，維腦路通針800 mg加入5%葡萄糖250 mL靜脈滴注14 d，胞二磷膽堿針0.5 g加入5%葡萄糖250 mL靜脈滴注14 d，第6天給予阿司匹林100 mg/d，根據(jù)病情給予20%甘露醇脫水治療，并對伴發(fā)的高血壓、糖尿病等進(jìn)行對癥治療。聯(lián)合組：在對照組基礎(chǔ)上于第6天加用波立維75 mg/d。治療14 d后對療效進(jìn)行分析。

1.3療效評定于治療前、治療后14 d各進(jìn)行1次神經(jīng)功能缺損評分(NDS)[3]：①基本痊愈：NDS減少91%～100%，病殘程度為0級；②顯著進(jìn)步：NDS減少46%～90%，病殘程度為1～3級；③進(jìn)步：NDS減少18%～45%；④無變化：NDS減少或增加18%以內(nèi)；⑤惡化：NDS增加在18%以上；⑥死亡?？傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后NDS的比較兩組治療后NDS均較治療前明顯下降(P<0.01)，治療14 d后，兩組比較，聯(lián)合組NDS明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后NDS的比較

①與治療前比較P<0.01，②治療后與對照組比較P<0.012.2兩組療效比較治療14 d后，聯(lián)合組的顯效率和總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n=48)

①與對照組比較P<0.01

2.3兩組血液流變學(xué)參數(shù)比較兩組治療后的紅細(xì)胞比容、血小板聚集率、全血黏度均較治療前明顯降低(P<0.05)。聯(lián)合組治療后的血小板聚集率顯著低于對照組(P<0.01)。兩組治療前后凝血指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4不良反應(yīng)聯(lián)合組出現(xiàn)1例顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)出血、1例皮膚瘀斑，停用波立維和阿司匹林4周后緩解。兩組其他患者未見不良反應(yīng)。

3 討論

急性腦梗死的超早期溶栓治療是最有效的，但大部分患者入院時已超過溶栓治療的時間窗，不適宜溶栓治療。本研究的對象就是入院時發(fā)病在6～36 h的患者，在巴曲酶治療后，應(yīng)用波立維與阿司匹林聯(lián)合作為后續(xù)治療，取得不錯的療效。腦梗死的主要原因是血管壁病變，血液成分和血液動力學(xué)改變，因此可能與患者處于高凝、高血黏度導(dǎo)致血栓由遠(yuǎn)端向近端逐漸擴(kuò)大或廣泛血栓形成有關(guān)[4]。進(jìn)展性腦梗死造成病情進(jìn)展的原因?yàn)檠ǖ臄U(kuò)展或再形成，腦梗死患者凝血因子X和纖溶酶原的活性增強(qiáng)，纖維蛋白原的濃度提高，導(dǎo)致血栓蔓延，腦缺血范圍擴(kuò)大，造成腦梗死進(jìn)展，同時血小板聚集亦為血栓形成的重要危險因素，嚴(yán)重影響缺血性腦血管病的進(jìn)展。對于發(fā)病超過6 h的腦梗死患者，采用抗凝治療或者抗血小板聚集治療是行之有效的方法。巴曲酶是單一成分降纖維蛋白原制劑，能選擇性地作用于血漿纖維蛋白原Aa鍵末端的精氨酸、甘氨酸之間，使其脫去纖維蛋白肽，形成去A肽纖維蛋白單體，單體聚合成多聚體，多聚體再被巴曲酶進(jìn)一步分解為纖維蛋白降解物(FDP)，從而抑制血栓形成[5]。巴曲酶還有減低血小板聚集率和黏附性、抑制紅細(xì)胞聚集、增強(qiáng)紅細(xì)胞血管通透性及變形能力、降低血管阻力和改善微循環(huán)的作用。因此巴曲酶治療急性腦梗死取得較好療效，但是其用法為隔日靜注，最長到第5天就結(jié)束了，而部分急性腦梗死患者在5 d以后仍在進(jìn)展，怎樣保持其療效，目前大多應(yīng)用阿司匹林口服繼續(xù)抗血小板聚集治療。本研究對照組亦采用此方法治療急性腦梗死患者，療效不錯(治療后NDS減少顯著，P<0.01)。但是仍有相當(dāng)一部分腦梗死患者繼續(xù)進(jìn)展或惡化(約占25%)，為了進(jìn)一步減少腦梗死患者的繼續(xù)進(jìn)展，聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用波立維聯(lián)合抗血小板聚集治療，取得較好療效(無效3例，惡化1例，約占8.3%)，與對照組相比腦梗死患者繼續(xù)進(jìn)展率顯著降低。阿司匹林通過不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷血栓烷2(TXA2)的生成達(dá)到抗血小板作用，但不能抑制血小板在損傷血管內(nèi)皮的黏附和增加前列環(huán)素(PGI2)的含量，且有30%～40%的患者對阿司匹林無反應(yīng)[6]。波立維是非競爭性腺苷二磷酸(ADP)抑制劑，可以不可逆地結(jié)合血小板表面ADP受體。而ADP的結(jié)合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的過程，因而起到抗血小板的作用。除抑制ADP外，波立維還能通過阻斷由ADP引起的血小板活化的增強(qiáng)，抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集。因此從作用機(jī)制上分析，兩藥合用可以彌補(bǔ)阿司匹林的不足，加強(qiáng)抗血小板凝聚。有研究[7]表明二者合用會進(jìn)一步降低血小板聚集率。本研究治療組采用波立維與阿司匹林合用作為巴曲酶的后續(xù)抗血小板治療，取得較佳療效。治療14 d后兩組對比，治療組的顯效率、總有效率明顯高于對照組(P<0.01)，治療組NDS減少顯著(P<0.01)，血小板聚集率顯著低于對照組(P<0.01)，腦梗死繼續(xù)進(jìn)展率明顯降低。因而通過本研究顯示波立維與阿司匹林合用作為巴曲酶的后續(xù)治療，對于急性進(jìn)展性腦梗死的治療是一個有效的途徑。

參考文獻(xiàn)：

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