朱松華

（東臺市五烈醫(yī)院，江蘇 東臺 224217）

自1998年longo介紹應(yīng)用圓形吻合器治療脫垂痔以來，痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH）得到快速發(fā)展，并于2001年由姚禮慶等［1］引進到我國。PPH手術(shù)具有安全、有效、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。我院自2010年1月—2011年12月開展此手術(shù)治療痔瘡患者10例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例，其中男6例，女4例；年齡25～42歲；病史2個月至10年；其中Ⅲ度以上混合痔7例，混合痔Ⅲ期環(huán)狀內(nèi)痔2例，伴肛乳頭肥大4例；曾行痔切除手術(shù)史2例，硬化劑痔內(nèi)注射治療史1例。術(shù)前常規(guī)行直腸指診或結(jié)腸鏡檢排除其它病變。

1.2 器械

采用常州新能源公司生產(chǎn)的國產(chǎn)圓形吻合器（33mm）及其附件。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前禁食，術(shù)晨開塞露塞肛或清潔灌腸。采用腰麻或骶管阻滯麻醉，取截石位，0.5%碘伏常規(guī)消毒會陰部、肛管及直腸。先擴肛至四指使肛門括約肌完全松馳，用3把組織鉗夾住肛緣處皮膚將肛管牽開，放入圓形肛門擴張器，拔去鏡栓，并與肛周皮膚縫扎固定。通過圓形肛門擴張器放入肛鏡縫扎器在距齒狀線上3～4cm處作黏膜和黏膜下層的全周雙荷包，荷包縫合位置和間距可根據(jù)痔瘡脫出程度做相應(yīng)調(diào)整，其線尾分別做牽引線。旋開吻合器至最大線引出。部分收緊吻合器，適度牽拉荷包縫合線，將脫垂的黏膜層導(dǎo)入吻合器空腔內(nèi)，順時針方向旋緊吻合器旋扭，女性患者應(yīng)通過陰道指檢以防止將陰道后壁拉入吻合器腔隙內(nèi)。擊發(fā)吻合槍并維持30s，以幫助止血，完成直腸黏膜的切除和吻合。旋松旋扭，退出吻合器。檢查有無活動性出血，同時觀察吻合是否完全，如有吻合不確實處或有活動出血，使用可吸收線“8”字縫合加固或止血。術(shù)畢肛內(nèi)放置外包凡士林紗布的肛管，以便壓迫吻合口和觀察出血。若有肛緣明顯皮贅、肛乳頭肥大、血栓等同期先手術(shù)切除。術(shù)后止血抗炎，次日起進流質(zhì)飲食，常規(guī)溫水坐浴。注意防止早期大便干燥，可適當(dāng)使用腸道潤滑劑。

2 結(jié)果

本組共10例患者全部治愈，手術(shù)時間30～60min，住院時間4～10天，平均6天。術(shù)中吻合口有活動性出血2例，經(jīng)“8”字縫合得以止血；術(shù)后尿潴溜者5例，肛門脹痛不適8例；部分患者大便時有少量出血，后逐漸停止。本組患者隨訪1～6個月，痔塊回縮滿意，肛門有不適感3例，其中1例取出局部吻合釘后癥狀消失；無大便失禁及肛管狹窄。

3 討論

在肛管的粘膜下有一層環(huán)狀的由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成的肛管血管墊，簡稱肛墊，起閉合肛管、節(jié)制排便作用。在正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借著其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔［2］，這就是痔發(fā)病機理之一的肛墊下移學(xué)說。痔上粘膜環(huán)切術(shù)正是在這一學(xué)說基礎(chǔ)上設(shè)計的全新手術(shù)，在齒線上約2cm處向上環(huán)切直腸粘膜2～3cm，去除痔體內(nèi)血管，并使下移的肛墊上移固定。其原理是：①保留肛墊及齒狀線的完整，使術(shù)后疼痛明顯減輕；②痔脫垂癥狀減輕甚至消失；③阻斷了支配痔組織的血供，控制出血癥狀；④部分殘留的外痔術(shù)后可萎縮［3］。

PPH手術(shù)適應(yīng)證主要適用于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，以內(nèi)痔為主的環(huán)狀痔，以內(nèi)痔為主的混合痔、直腸粘膜脫垂也可使用。嵌頓痔應(yīng)慎重，禁忌應(yīng)用于外痔、肛門狹窄、直腸黏膜有嚴(yán)重纖維化的患者。

荷包縫合是手術(shù)的關(guān)鍵，PPH手術(shù)應(yīng)注意：①縫合荷包線的深度應(yīng)在粘膜下層，過淺容易撕脫，過深易損傷腸壁肌層，引起感染，同時切割組織過多吻合釘釘合不牢易松脫；②縫合的間距不宜太寬，避免收緊吻合器時有部分直腸粘膜不能被拉進吻合器腔內(nèi)；縫合的平面與齒線保持平行，使切下直腸粘膜形成完整一圈；③縫合荷包線位置不可過低，否則可因肛墊切除過多使吻合口容易出血及肛管感覺障礙或術(shù)后長時間肛門疼痛不適；過高致懸吊作用減弱，影響手術(shù)效果；④收緊荷包線作結(jié)不能過緊過松，以能在吻合器內(nèi)桿滑動，女性患者荷包縫合的牽拉線避免在直腸前壁，關(guān)閉吻合器和擊發(fā)前應(yīng)檢查陰道后壁是否被導(dǎo)入吻合器腔隙內(nèi)，防止形成直腸陰道瘺。

總之，PPH技術(shù)具有安全、有效、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥小、住院時間短等優(yōu)點，手術(shù)操作簡單，易被醫(yī)生掌握，值得臨床推廣應(yīng)用?；颊呤中g(shù)康復(fù)后應(yīng)多吃蔬菜、瓜果、粗糧，增加膳食纖維的攝入量，避免飲酒或食用辛辣食物，養(yǎng)成定時大便的好習(xí)慣，避免久坐、久立、過勞，經(jīng)常做提肛運動，減少痔瘡復(fù)發(fā)。

［1］姚禮慶，唐竟.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價值（附36例報告）［J］.中國實用外科雜志，2001，21（5）：34－35.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：507.