黃妮娟

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 藥劑科，湖北 恩施 445000）

千百年來，中華兒女在與疾病的抗爭中，中醫(yī)藥譜寫了輝煌的篇章，為中華民族繁衍生息做出了卓越貢獻。它以其“簡便驗廉”的特點，深受廣大患者喜愛。但是，在我國推進社會主義市場經(jīng)濟體制改革的進程中，醫(yī)療機構(gòu)的改革曾一度陷入迷茫，行業(yè)內(nèi)部出現(xiàn)惡性競爭，醫(yī)療逐利現(xiàn)象突出，看病難、看病貴成為公眾關(guān)注的焦點。在這場利益角逐中，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重要組成部分的中醫(yī)藥，身陷在生存發(fā)展的艱難困境之中。

1 醫(yī)療逐利行為的成因分析

醫(yī)療的目的是救死扶傷，提高人的生存質(zhì)量。醫(yī)療自古以來是行善之舉，在本質(zhì)上不具有逐利性。為什么醫(yī)療逐利行為會在某一階段產(chǎn)生并迅速蔓延，筆者認為，醫(yī)藥體制改革過程中綜合配套政策不到位、保障不夠、監(jiān)管不力等因素是其主要成因。

1.1 缺乏改革配套政策支撐

隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的初步建立，2000年，國務院下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），為我國全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革拉開了序幕。首次發(fā)布的醫(yī)改《指導意見》總體構(gòu)想很好，提出了改革的目標和內(nèi)容，為醫(yī)改勾勒出美好藍圖，尤其是《指導意見》首次將我國醫(yī)療機構(gòu)劃分為營利性與非營利性兩類，為我國醫(yī)療多樣化服務提供了發(fā)展空間。可是《指導意見》提出了改革的基本要求，卻對實現(xiàn)目標缺少推進指向，更重要的是缺乏基本藥物、基本醫(yī)療保障制度等一系列配套政策支撐。各地在執(zhí)行《指導意見》時，忽略了我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的原則，把醫(yī)改的重點放在了醫(yī)療市場化、商業(yè)化上面，將醫(yī)院孤立地推向市場，從而為醫(yī)療逐利行為埋下了隱患。

1.2 財政保障嚴重不足

公立醫(yī)院承擔著基本醫(yī)療保障任務，為公眾提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品。我國一直將公立醫(yī)院定位在公益性社會事業(yè)范疇，不以盈利為目的。醫(yī)改實施以來，醫(yī)療由于受全面市場化的影響，在沒有將基本醫(yī)療保障和日常保健、營利性與非營利性嚴格區(qū)分的前提下，各級財政對公立醫(yī)院的投入大幅削減。以2009年為例，衛(wèi)生部規(guī)劃財務司官員透露，“各級衛(wèi)生行政部門所屬的公立醫(yī)院財政補助收入總計為589億元，僅占公立醫(yī)院總收入6523億元的9%?！本薮蟮呢斦A算赤字，醫(yī)院何去何從？一些地方政府的態(tài)度是“八仙過海，各顯神通”。在生存與消亡、公益與利益的抉擇面前，醫(yī)院的決策者們只能選擇生存和利益。醫(yī)療服務不同于一般的服務，患者的主動性和選擇性十分有限，醫(yī)院往往居于絕對主導地位。當我們把醫(yī)療服務作為公共服務產(chǎn)品時，可以向社會成員免費或低價提供；當我們把醫(yī)療服務作為資本進行營運時，就會追逐最大利潤。醫(yī)院的決策者們深知其中的道理，面對市場，他們選擇了醫(yī)療資本營運，從而為醫(yī)療逐利行為正當化打開了一道閘門。

1.3 醫(yī)療績效評判標準錯位

過去醫(yī)院對醫(yī)生的績效評判著重看醫(yī)德醫(yī)術(shù)，對業(yè)務科室的績效考核則看是否節(jié)約醫(yī)療資源，用最低醫(yī)療成本產(chǎn)生最大社會效益。如今在醫(yī)院面臨生存危機的情況下，醫(yī)院對醫(yī)生和所在科室的績效考核主要集中在醫(yī)療收入上，以醫(yī)療收入論英雄，誰的醫(yī)療收入高就獎誰，誰的醫(yī)療收入低就懲誰。在這種嚴重扭曲的醫(yī)療評判標準之下，醫(yī)生雖有醫(yī)者仁心，但也不得不面對現(xiàn)實生存壓力而做出違背自己良心的事。因此也就出現(xiàn)了能吃藥的要打針，能門診的要住院，能局部檢查的要全檢，能藥物治療的要手術(shù)的現(xiàn)象。正是在這種利益驅(qū)動下，我國藥物濫用現(xiàn)象十分嚴重。據(jù)國家發(fā)改委官員透露，“2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液”［1］，這一數(shù)據(jù)是國際上平均水平的3倍。同時，我國還躋身成為全球抗生素濫用最嚴重的國家，據(jù)衛(wèi)生部合理用藥委員會專家2007年調(diào)查顯示，“中國每年生產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸，除出口約3萬噸外，在國內(nèi)使用18萬噸（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用），人均年消費量138克左右，是美國人的10倍”［2］。醫(yī)療評判標準錯位催生了醫(yī)療行業(yè)“過度醫(yī)療”和藥物濫用，助推了醫(yī)療逐利行為。

1.4 醫(yī)藥購銷不正之風盛行

醫(yī)療離不開藥品，而用什么樣的藥品取決于醫(yī)生。正是基于此，許多藥品經(jīng)銷商，尤其是新特藥供應商以臨床使用費的名義拉攏腐蝕醫(yī)生，大肆推銷藥品。新特藥往往是同類藥品中價格偏高的品種，使用這些藥品，既可以增加醫(yī)院收入，又可以得到豐厚的個人回報。在醫(yī)藥購銷不正之風的影響下，醫(yī)生用藥往往是“不選優(yōu)惠的，只選有費的”，據(jù)藥商透露，藥商向醫(yī)生支付的臨床使用費平均占新特藥價格的20%～30%。這些臨床使用費最終都由患者分擔，無疑加重了患者的經(jīng)濟負擔。也正是因為醫(yī)藥購銷不正之風的盛行，醫(yī)生個人的逐利動機更加突出。

2 中醫(yī)藥發(fā)展面臨的困境

醫(yī)療逐利行為直接損害的是患者的健康和利益，而在醫(yī)療逐利行為的背后，由于醫(yī)療市場的惡性競爭，西醫(yī)追逐利益的手段更強，使中西醫(yī)之間處于極不對稱的發(fā)展態(tài)勢，中醫(yī)藥發(fā)展遭遇了嚴峻挑戰(zhàn)。

2.1 醫(yī)療資本的占有量不同

市場化的醫(yī)療，醫(yī)療資本占有量的大小決定著競爭的優(yōu)劣。雖然中醫(yī)藥在我國有國醫(yī)國藥之稱，地位很高，但在解放后的幾十年里，國家對西醫(yī)的建設(shè)和投入遠遠大于中醫(yī)，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上都設(shè)置了綜合性醫(yī)院（以西醫(yī)為主的醫(yī)院），并裝備了大量常用的醫(yī)療檢測儀器和設(shè)備。西醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和檢驗能力整體優(yōu)于中醫(yī)。

2.2 診斷收入差距大

中醫(yī)診斷依靠“三根指頭，一個枕頭”，通過“望、聞、問、切”知曉寒、熱、溫、涼，表、里、虛、實。中醫(yī)在疾病診斷上不收取任何費用，因而在診療環(huán)節(jié)無法為醫(yī)院創(chuàng)造任何收益。而西醫(yī)診斷使用化驗、拍片，甚至彩超、CT、核磁等，少則幾十元，多則幾百上千元。同樣的診斷環(huán)節(jié)，醫(yī)院的收益卻有天壤之別。

2.3 治療費用懸殊

中醫(yī)治病講求辨證施治，對癥下藥，一次處方量三五劑，推拿按摩一次十幾元，無大處方和大費用可言。西醫(yī)在治療上，輕則吃藥、打針，重則輸液、手術(shù)，治療費幾百上千是常有的事。二者治療費用相差甚遠。正是由于中醫(yī)藥“簡便驗廉”的特點，使它成為逐利的弱者，難敵西醫(yī)的抗衡。作為中醫(yī)醫(yī)院的管理者，既要保持傳統(tǒng)醫(yī)藥特色，又要維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)，實非易事。在生存發(fā)展面前，有的選擇了出局，有的選擇了被兼并，有的選擇了“適者生存”。保留下來的中醫(yī)院不得不放棄中醫(yī)藥特色而大量購置檢查設(shè)備和儀器，大量引進西醫(yī)人才，大量應用西醫(yī)西藥。而在醫(yī)院內(nèi)部，由于從事中醫(yī)藥的人員收入少、獎金低，致使相當一部分中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員失去傳承中醫(yī)藥的熱情和信心，受利益驅(qū)動，他們也加入到西醫(yī)陣營，開大處方，搞大檢查，拿提成。改革中堅守下來的中醫(yī)院雖然煥發(fā)出了一線生機，卻大都失去了中醫(yī)藥應有的特色。

3 防治對策

3.1 堅持正確的醫(yī)改方向

我國首次醫(yī)改已過去十多年，由于在推進中市場化、商業(yè)化傾向太重，醫(yī)療逐利行為至今還殘留在醫(yī)藥領(lǐng)域之中。2009年，我國啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，新醫(yī)改“著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針”，取得了明顯成效。醫(yī)改是一項長期而復雜的系統(tǒng)工程，只有堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念，統(tǒng)籌安排，突出重點，循序推進，才能確保改革成果惠及全體人民大眾。

3.2 強化政府責任，加大醫(yī)療投入

醫(yī)療的無序競爭和中醫(yī)藥生存空間的擠壓與政府對衛(wèi)生的財政保障政策息息相關(guān)。公立醫(yī)院屬于公益性質(zhì)，政府有義務承擔責任，從執(zhí)政為民的高度重視醫(yī)療保障，“落實政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入政策”，使“政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高”。只有不斷強化政府責任意識和主體意識，明確財政保障原則和保障范圍，加大落實力度，才能確保公立醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)，從而保障中醫(yī)院的健康發(fā)展。

3.3 嚴厲打擊醫(yī)藥購銷不正之風

藥品使用臨床費是一種商業(yè)賄賂行為，國家要從完善基本藥物制度、建立科學合理的定價機制和藥品招標采購辦法入手綜合加以解決。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療單位要嚴格管理，加強責任追究。首先要把好藥品招標關(guān)和新藥進入關(guān)，把轉(zhuǎn)嫁到患者身上的不正當費用降下來。其次是把好使用關(guān)，對一些使用量異常，處方不合理的藥品要開展調(diào)查和處置，早發(fā)現(xiàn)、早預防。再次是強化責任追究，對違規(guī)的供貨商停止藥品銷售；對違規(guī)違紀的醫(yī)生給予行政處分乃至取消處方權(quán)資格。只有建立公平合理的用藥環(huán)境，患者才能享受到中醫(yī)藥治療的實惠。

3.4 建立科學的監(jiān)管與評價體系

公立醫(yī)院是為公民提供基本醫(yī)療保障的機構(gòu)，有責任和義務合理使用醫(yī)療資源，保障公眾健康。因此，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，制止開大處方、重復檢查、濫用藥物等行為。醫(yī)院在制定績效考核政策時，不能以業(yè)務收入多少定優(yōu)劣，要從醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量入手，將接診治療人數(shù)、診斷準確率、次均費用和總費用增長率、住院床日、藥占比以及合理用藥等指標作為績效考核的重要指標。對中醫(yī)院的考評，尤其要堅持中醫(yī)藥特色治療的基本原則，加大應用中醫(yī)藥服務的考核比重。只有建立科學監(jiān)管與科學評價體系，才能避免中西醫(yī)之間盲目競爭。

3.5 出臺促進中醫(yī)藥發(fā)展的傾斜政策

中醫(yī)藥是中華民族的歷史瑰寶，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。中醫(yī)藥要保護和發(fā)展，需要有更優(yōu)惠的政策支撐。一是要有用武之地。各地要恢復和建立中醫(yī)機構(gòu)，廣泛推廣和運用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，方便群眾就診治療；二是要有更優(yōu)厚的財政補償機制。在確保公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，財政對中醫(yī)院要明確更多的補助措施，使從事中醫(yī)和西醫(yī)的人員之間績效待遇保持大體一致；三是要加強引導。中醫(yī)藥理論博大精深，自成一體，其原理有待科學探討，對一些疑難雜癥有獨特療效，需要設(shè)立課題研究。要在衛(wèi)生政策層面確立中醫(yī)地位，抨擊“中醫(yī)庸醫(yī)論”、“中醫(yī)無用論”，在應用層面鼓勵中醫(yī)藥治療、中西醫(yī)結(jié)合，防止中醫(yī)西化；四是要加大人才培養(yǎng)。穩(wěn)定的人才隊伍是中醫(yī)藥傳承和發(fā)揚的基礎(chǔ)，對于立志從事中醫(yī)藥工作的人員，要經(jīng)常提供交流學習的機會，拓展視野。對跟師學徒人員，要根據(jù)學業(yè)水平，制定職稱晉升的特殊政策。讓中醫(yī)藥陣營有人進、留得住。

［1］張?zhí)锟?過度醫(yī)療的危害人們知之甚少［N］.中國青年報，2011－01－25（02）.

［2］馬曉偉.抗生素毀掉一代人8成病人無需使用［N］.賀州晚報，2011－10－19（01）.