張啟珍 羅順利

間歇性外斜視是后天性共同性外斜視中較為常見的一種類型，介于外隱斜和恒定性外斜視之間，約占47.7%［1］。隨著年齡的增長，間歇性外斜視患者的融合和調節(jié)性集合功能逐漸減弱，如治療不及時，就會錯過雙眼視功能形成的可塑期，最后導致代償能力喪失，發(fā)展為恒定性外斜視［2］。間歇性外斜視一旦轉化為恒定性外斜視，雙眼視功能損害將日益加重［3］。為觀察間歇性外斜視行矯正術后雙眼視功能的恢復情況，現(xiàn)回顧性分析2007年1月至2010年10月在我院接受矯正手術治療的間歇性外斜視患者手術前后的雙眼視覺變化情況，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007年1月至2010年10月行矯正手術的78例間歇性外斜視患者臨床資料，所有患者臨床資料完整，其中男48例，女30例;發(fā)病年齡為生后1個月 ～38(6.8±5.4)歲;手術年齡3～16(7.4±1.2)歲。雙眼裸眼或矯正視力均≥0.8，均無明顯屈光參差。患者斜視度為－35～ －90(－60.2±19.1)△。所有患者排除其他眼部器質性病變及全身疾病。

1.2 檢查方法 所有患者均檢查術前、術后三級視功能、眼位及遠近立體視覺情況。視功能檢查采用YZ23同視機(蘇州六六視覺科技股份有限公司生產)，測定術前、術后1周及術后12個月三級視功能，分別應用Ⅰ級、Ⅱ級視功能畫片及Ⅲ級隨機點立體視畫片測試，同時在自然光狀態(tài)下利用顏氏立體圖檢查立體視覺。術前、術后1周及12個月眼位檢查采用三棱鏡中和法檢查矯正狀態(tài)下33 cm、5 m距離的斜視度，遮蓋單眼1 h充分暴露斜視角后再查33 cm、5 m距離的斜視度，以視遠斜視度為準，觀察患者眼位。眼位判定標準:正位(含隱斜及小度數(shù)偏斜):視遠斜視度≤8△;輕度欠矯或過矯:視遠斜視度＞8△;明顯欠矯或過矯:視遠斜視度≥15△。

1.3 手術方法 所有患者在全身麻醉或局部麻醉下手術，手術前分別進行眼部常規(guī)檢查。手術方式依據(jù)外斜視類型及斜視度大小進行選擇，斜視度以視遠斜視度為準:對于外展過強型患者選擇雙眼外直肌后退縮短術;對于類似外展過強型和基本型患者，若斜視度＜30△則行單眼外直肌后退縮短加內直肌縮短術，若斜視度≥30△則行雙眼外直肌后退縮短加內直肌縮短術，手術量以遮蓋l h后的斜視角為準。采取內直肌縮短和外直肌后退縮短術或兩者并用，一般情況縮短1 mm肌肉相當消除4△～5△外斜，后徙1.5 mm相當消除2△～3△外斜。全身麻醉患者采取可調節(jié)縫線，手術量增加1～2 mm，術后第1天調整眼位。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究采用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件包，術前、術后患者視功能變化比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 78例患者均順利完成手術，采用全身麻醉42例，局部麻醉36例，其中行雙眼外直肌后退縮短術36例，行單眼外直肌后退縮短加內直肌縮短術28例，雙眼外直肌后退縮短加內直肌縮短術14例。

2.2 Ⅰ、Ⅱ級視功能情況 術前無雙眼視功能者40例、具有Ⅰ級視功能者38例、具有Ⅱ級視功能者22例。術后1周無雙眼視功能者、具有Ⅰ級視功能者、具有Ⅱ級視功能者分別31例、47例、32例，術后12個月分別為14例、64例、40例;術后1周、12個月與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)。

2.3 Ⅲ級視功能情況 術前具有遠立體視者19例，近立體視者19例，術后1周分別為25例、22例，術后12個月分別為38例、34例;術后1周、12個月與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)。

2.4 眼位 78例患者中，術后1周正位64例，輕度欠矯8例，輕度過矯6例。術后12個月正位65例，輕度欠矯7例，輕度過矯5例，明顯欠矯1例。與術后1周相比，正位者中1例發(fā)展為輕度欠矯，1例發(fā)展為明顯欠矯;輕度欠矯者中2例發(fā)展為正位;輕度過矯者中1例發(fā)展為正位。

3 討論

間歇性外斜視是人類出生后在雙眼視覺融合和調節(jié)中樞發(fā)育過程中，因集合與外展出現(xiàn)失調而導致的一種癥狀，集合功能不足和融合力低下，視軸常常分開，最初視遠時發(fā)生，融合性散開幅度超過融合性集合幅度，即產生外斜，間歇性外斜視發(fā)生之前，先有外隱斜，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時出現(xiàn)。間歇性外斜視主要損害患者的雙眼視覺功能。由于視軸的間斷性分離，產生交替或機動性抑制，如果早期沒有及時治療，隨著患者年齡的增長和病程的延長，間歇性外斜視患者會出現(xiàn)單眼抑制，從而造成雙眼視功能的永久性損害。人類雙眼視覺在出生后4～6個月建立，9歲左右發(fā)育基本成熟。間歇性外斜視的發(fā)病年齡 2歲以內占 25.8% ～37.0%，平均發(fā)病年齡為4歲［4］。一般認為，發(fā)病年齡越早，病程越長，對雙眼視覺損害越大，術后恢復越差［5］。在雙眼視覺發(fā)育期內發(fā)生斜視會破壞雙眼視覺的形成和完善。

間歇性外斜視的病因目前尚無定論，大多數(shù)學者認為是神經(jīng)支配和解剖因素導致［6-8］。融合能力是生后逐漸發(fā)育起來的視功能，正常視覺的維持需要具備運動性融合和感覺性融合能力，間歇性外斜視患者融合能力低下，導致無法維持正常視覺。正常人的兩眼眶軸呈約45°分散位，而眼位經(jīng)常處于平衡狀態(tài)，除受眼球周圍解剖因素影響外，主要受融合反射等運動反射因素影響。盧煒等［7］檢查了100例間歇性外斜視術前的融合范圍后認為，融合功能發(fā)育不健全是間歇性外斜視發(fā)病的主要因素。由于融合功能的不協(xié)調和能力低下，間歇性外斜視的斜視角經(jīng)常發(fā)生改變［8］。此外，屈光不正可進一步改變神經(jīng)支配的方式，從而影響眼位，如近視性和散光性屈光參差，使雙眼成像不清，大小不一，妨礙融合，促進抑制，最后引起外斜視。

間歇性外斜視患者的理論治療包括手術治療和藥物治療等，目前臨床治療主要以手術治療為主，藥物治療為輔。對于手術治療，一般認為手術方法應根據(jù)間歇性外斜視的分型進行選擇，外展過強型患者通常選擇雙眼外直肌后退縮短術，類似外展過強型和基本型患者選擇單眼外直肌后退縮短術，集合不足型患者則先行內直肌縮短術，不足部分再行外直肌后退術。國外Kushner［9］1998年對接受雙眼外直肌后退縮短術的19例基本型外斜視和接受單眼外直肌后退縮短術的17例基本型外斜視術后效果進行了比較，得出結論:基本型應行單眼外直肌后退縮短術，而對68例類似外展過強型的術后效果分析認為，類似外展過強型患者應行雙眼外直肌后退縮短術。Abroms等［10］分析間歇性外斜視的手術效果后認為，間歇性外斜視患者的首選術式也應包括雙眼外直肌后退縮短術。本組手術方式不僅依據(jù)外斜視類型進行選擇，同時也考慮患者視遠斜視度的大小，以視遠斜視度30△為界限，對不同斜視度患者行不同的手術，＜30△行單眼外直肌后退縮短加內直肌縮短術，≥30△行雙眼外直肌后退縮短加內直肌縮短術，結果顯示手術效果良好。

部分間歇性外斜視患者的Ⅰ級、Ⅱ級視功能損壞，而保留Ⅲ級視功能，提示視功能依順序產生，而損害則是逆向發(fā)生的［11］。本研究應用同視機及顏氏立體視覺檢查圖檢測患者術前、術后三級視功能，以判斷矯正手術后患者雙眼視功能的恢復情況，結果顯示，78例患者中，術前無雙眼視功能者40例、具有Ⅰ級視功能者38例、具有Ⅱ級視功能者22例，術后1周無雙眼視功能者、具有Ⅰ級視功能者、具有Ⅱ級視功能者分別31例、47例、32例，術后12個月分別為14例、64例、40例，術前具有遠立體視者19例，近立體視者19例，術后1周分別為25例、22例，術后12個月分別為38例、34例，與相關的文獻報道結果相似［12］，說明手術不僅恢復了同時視和融合視，更重要的是也恢復了遠近立體視。綜上所述，矯正手術對間歇性外斜視患者雙眼視功能的恢復至關重要，尤其對立體視覺的恢復具有明顯的效果。

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