□郭妍

每位醫(yī)學生在步入醫(yī)學殿堂之門的時候都曾經(jīng)歷過這樣一個令人激動、難以忘記的時刻，即《希波克拉底誓言》的宣誓：“我愿盡我之能力與判斷力之所及，遵守為病家謀利益之信條……無論身至何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的乃為病家謀幸福……”。這字字句句都將成為他們?nèi)蘸髲尼t(yī)的行為規(guī)范和職業(yè)準則。兩千多年前，“醫(yī)學之父”希波克拉底為從醫(yī)者樹立的職業(yè)規(guī)范，成為每一位醫(yī)務工作者職業(yè)生涯中的畢生信念，同時這也是如何與患者相處的基本準則，是現(xiàn)代醫(yī)患關系的核心內(nèi)容。

醫(yī)患關系是在特定時間內(nèi)，特定環(huán)境下，特定情境中形成的人與人之間的關系，即患方因治病的需要，與醫(yī)方自愿形成的人際關系。醫(yī)患關系是醫(yī)療專業(yè)最基本的單元，是醫(yī)學社會制度的基石，它與醫(yī)療專業(yè)息息相關[1]。從醫(yī)學發(fā)展的歷史來看，醫(yī)患關系是道德關系，誠信關系，患者相信醫(yī)生并將自己的健康和生命托付給醫(yī)生，醫(yī)生則以治病救人為自己的職業(yè)責任[2]。

醫(yī)患關系在不同歷史、時代、民族和地域呈現(xiàn)出不同的特點。我國醫(yī)患關系的現(xiàn)狀又如何呢？簡而言之，可以概括為：令人堪憂，矛盾升級，甚至暴力殘酷。為什么會出現(xiàn)如此嚴重、緊張的醫(yī)患關系，的確值得我們深刻的反思和理性的思考。

醫(yī)患信任取決于診療模式改變

醫(yī)患信任是醫(yī)患關系中的基石和基礎。醫(yī)患信任即是醫(yī)生相信患者是尊醫(yī)的，能夠配合治療的，病情訴說是真實的；患者把生命交付給醫(yī)生，認為醫(yī)生會根據(jù)他們的利益而不是醫(yī)生自己的利益來進行治療[3，4]。但事實上，中國的醫(yī)患之間已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的信任危機，有的醫(yī)生戒備心態(tài)嚴重，不愿真心交流，畏手畏腳，不能堅持科學、合理的診治方案或醫(yī)療搶救，自我保護意識過強而影響醫(yī)學創(chuàng)新和探索的積極性。如2004年在我國5省市部分醫(yī)院的調(diào)查顯示：患方對醫(yī)務人員表示信任的比例為43.8%，而醫(yī)方認為相互信任的比例僅為25.9%，醫(yī)患間信任的比例均未達到50%[5，6]。

造成醫(yī)患不信任的原因很多，如醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)不完善，患者及家屬對醫(yī)學知識的缺乏，醫(yī)方職業(yè)道德存在缺陷，趨利行為較嚴重，患方期望療效高、費用低的治療，當前醫(yī)學水平達不到或醫(yī)院醫(yī)療技術達不到病人期望值等。其結局是：上帝（患者）與救世主（醫(yī)生）失去了彼此的信任。

就目前來看，增進醫(yī)患間的相互信任有多種方法，其中改變診療模式是最為有效的途徑之一。歷史上，醫(yī)患關系模式是：患者依賴醫(yī)生的職業(yè)聲望和權威，患者確信從醫(yī)生的治療中獲益，醫(yī)生也通常忽視或不關注患者的喜好或意見，這種以“醫(yī)生為中心”家長式的傳統(tǒng)診療模式已經(jīng)持續(xù)了幾個世紀[7]。隨著社會的進步，教育水平的提高以及健康、醫(yī)學知識的普及，國外的診療模式自20世紀50年代開始逐漸向以“患者為中心”轉(zhuǎn)變，其核心是醫(yī)生與患者是合作、伙伴式關系。以患者為中心診療模式主要內(nèi)容是：患者有提出自己觀點，做出選擇，根據(jù)自身的價值觀和信仰采取行為的權利，有權衡治療風險的權利，也包括不治療的權利；醫(yī)生邀請患者參與治療方案的決定，闡明患者的權利義務，鼓勵患者的責任感，尊重患者的觀點和價值觀[8，9]。

在改變診療模式后，醫(yī)生的診療過程將普遍以患者為中心，這樣的改變可以讓我們在現(xiàn)實中收獲很多驚喜。如對1999年衛(wèi)生部百佳醫(yī)院進行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，百佳醫(yī)院的醫(yī)生普遍能夠認識到自己和患者之間存在高度的信息不對稱，理解患者就醫(yī)時的心態(tài)和發(fā)生醫(yī)療問題后的心態(tài)。在這樣的心理驅(qū)使下，百佳醫(yī)院的醫(yī)師普遍能夠主動用通俗易懂的言語解釋病情，主動為患者尋找最適合患者身份背景的最佳治療方案。這樣的轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)患關系得以優(yōu)化，不僅提高了治愈率，也提高了醫(yī)院、醫(yī)師的聲譽，達到互利雙贏。

國外對于醫(yī)患關系問題一直在不斷的研究與改進。歐洲醫(yī)師協(xié)會提出的醫(yī)生工作指南（The Framework of The Calgary Cambridge Guide），是在歐洲應用最為廣泛的指導醫(yī)生就診談話的文件，其中主要特點是對患者有充分的尊重，建立一種合作式、相互信任、平等的醫(yī)患關系[10]。所以，如果醫(yī)務工作者在行醫(yī)過程中有一顆對患者的高度仁慈之心，同情之心，依據(jù)以患者為中心的模式從觀念、思維方式、工作方式上轉(zhuǎn)變，并在醫(yī)療過程中切實地實施，熟練地應用，將對增進、改善醫(yī)患信任產(chǎn)生積極的、持久的作用和影響。

醫(yī)患交流的原則與技巧

在中國經(jīng)濟飛速發(fā)展，生活水平不斷提高的形勢下，我們國家提出了“和諧社會”的理念。和諧可以這樣理解：和（禾、口）即是人人有飯吃；諧（言、皆）人人可講話。醫(yī)患關系的基本要素即“6C”：choice（選擇）、competence（稱職）、communication（交流）、compassion（同情）、continuity（連續(xù)）和 no conflict of interest（無利益沖突）[11]。在這六個要素中，醫(yī)患交流最為重要，因為從病史采集到治療完成，醫(yī)生與患者建立關系都是在有效的交流基礎之上，醫(yī)患交流貫穿整個醫(yī)療過程。

那么醫(yī)生與患者交流現(xiàn)狀又是怎樣的呢？醫(yī)患交流是否存在問題呢？Maguire等[12]用錄音和錄像技術觀察顯示：詢問醫(yī)生在20分鐘談話中患者教育所用的時間，醫(yī)生認為9-10分鐘，實際應用不到2分鐘。Beckman研究發(fā)現(xiàn)，患者在敘述病情時，醫(yī)生打斷患者的時間是18秒，結果是：患者54%問題沒有被患者講出來，45%的關心沒有被醫(yī)生解釋；50%的精神、心理問題被醫(yī)生忽視；50%的就診患者與醫(yī)生在主要臨床問題未能達成一致[13]。Kurtz[14]研究發(fā)現(xiàn)就診時醫(yī)生打斷患者的時間為23秒，只有8%的患者認為自己已經(jīng)完成病情敘述，結果嚴重地影響了患者的依從性。Mayo Clinic研究發(fā)現(xiàn)：72%患者不能講出他們所服用的藥物，58%的患者不能說出他們的診斷[15]。如果在決定治療方案時醫(yī)生與患者達成一致，發(fā)生醫(yī)療糾紛或轉(zhuǎn)診的更少，Starfield對此進行了研究，發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)患交流的不足，醫(yī)生與患者在治療方案上的一致性還不到50%[16]。

在實際工作中，綜合性醫(yī)院和大型?？漆t(yī)院的就診量往往很大，這就造成在診治過程中醫(yī)生普遍以最短時間接待患者。當患者對某一問題重復問詢或表示擔憂時，醫(yī)生很可能出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，以打斷患者話語為終結。

國內(nèi)針對醫(yī)患交流方面的研究有限，但從醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的情況可略窺一斑。2006年上海市衛(wèi)生局調(diào)查顯示醫(yī)療糾紛每年以11%的速度遞增。全國114家醫(yī)院近3 年平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66 起。衛(wèi)生部2006 年對北京地區(qū)12家三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：50.6%醫(yī)務人員認為醫(yī)患溝通不夠是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因，48.8%患者認為醫(yī)師沒有進行足夠的醫(yī)患溝通。2008年“兩會”期間，全國政協(xié)委員鐘南山說，在中華醫(yī)學會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通，不會溝通，溝通不良不同程度地加劇了醫(yī)患之間的緊張、對立情緒。他認為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責任感，具有對病人的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。事實上，我國醫(yī)療糾紛原因分析顯示：80%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患交流不當所致，15%與技術水平有關，只有3%是違反醫(yī)療法律法規(guī)或者操作失誤而引起的真正醫(yī)療事故[5]。

在日常的工作中，我們不難發(fā)現(xiàn)恰恰是醫(yī)患交流不當所致的醫(yī)療糾紛，占據(jù)了醫(yī)務人員大量的工作時間和精力。如果能夠?qū)ⅰ耙曰颊邽橹行摹钡睦砟钌钪踩诵?，每個醫(yī)務工作者能夠?qū)W習醫(yī)患溝通技巧，以醫(yī)者仁心的態(tài)度去面對患者，那么很大程度上由于醫(yī)患交流不當導致的糾紛皆可避免。這不僅可以為醫(yī)院節(jié)省大量的資源，也可減少醫(yī)生因此而浪費的精力，將更多的時間用在醫(yī)教研方面。

針對醫(yī)患交流技術，Beck總結了1975年－2000年有關患者與醫(yī)生交流的文獻，評價語言交流（verbal communication）和非語言交流（nonverbal communication）對治療效果的影響，經(jīng)過篩選共22篇文獻納入研究，其中14篇與語言交流有關，8篇為非語言交流文章。經(jīng)過統(tǒng)計分析：有22種語言行為對臨床效果有正面的影響，包括：相互欣賞，表示同情，鼓勵提問，驗證清晰，增加談話時間等；14種語言行為對臨床效果有負面影響，包括：被動接受，消極反應，程序化行為，專業(yè)問題比例高，單向交流，打斷談話等；16種非語言行為影響臨床效果，正面的有：對視，點頭，身體正面朝向，腿、臂不交叉等；負面的有：過多凝視，身體后傾，軀干扭曲等，該研究結果足以說明，醫(yī)患交流是涉及語言和非語言行為諸多方面的技巧，是值得深入研究，進行醫(yī)學繼續(xù)教育的一門學科[17]。

Kurtz提出在現(xiàn)代社會醫(yī)患交流的第一原則是：雙向交流，醫(yī)生和患者雙方均很重要，是一種相互交流，而應避免40－60年代的單向交流[14]。Stewart提出了有效交流的5個原則：（1）保持雙向交流，避免單向傳遞；（2）增加談話的準確性，減少模糊或過多的專業(yè)術語；（3）談話前適當計劃，對臨床結果有一定的思考；（4）根據(jù)具體情況調(diào)整談話，具有應變的能力；（5）遵循循序漸進的明白、理解過程[18]。

醫(yī)患交流應當是醫(yī)務人員掌握的一種臨床技能之一，它不是與生俱來的能力。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會維系良好人際關系的交流技能，缺少這種技能應當被視為技術水平不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”[19]。

2001年美國進行了一項關于醫(yī)患交流的調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)：83%的醫(yī)生認為交流能力對臨床結果的重要性與技術能力一樣重要，但只有18%的醫(yī)生認為他們在醫(yī)患交流方面得到了較好的培訓[20]。所以，在臨床工作中應當注重繼續(xù)學習，提高醫(yī)患交流能力。正如Kurtz所說的：醫(yī)患交流技巧沒有你能達到的頂峰，學習、保持、提高交流技巧是一項終生的工作[14]。另外，目前許多國外的考試和認證機構，如Comprehensive Osteopathic Medical Licensing Examination of USA，The United States Medical Licensing Examination，The American Board of Medical Specialties’ certification等，已經(jīng)將醫(yī)患交流能力作為醫(yī)生的核心能力之一[21]?？傊t(yī)務人員學習，掌握良好的交流技巧，對建立、改善和諧的醫(yī)患關系具有重要的幫助。

醫(yī)患關系惡化另外一個不可忽視的是經(jīng)濟原因，據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，1980年到2004年，城鎮(zhèn)居民可支配收入增加了18倍，農(nóng)村居民可支配收入增加了14.3倍，而同期國家衛(wèi)生總費用增加了52倍，個人負擔的醫(yī)藥費用增加了133倍[22]。

在市場經(jīng)濟體系下，醫(yī)院既要掌握和運用市場經(jīng)濟規(guī)律以獲得經(jīng)濟效益，保證醫(yī)院的發(fā)展和作為普通勞動者的醫(yī)護人員的收入，又要保障人民群眾的身心健康和生命安全，避免進入完全由市場決定醫(yī)療服務提供的行為，是我國社會主義市場經(jīng)濟條件下一個新的難以回避的課題。

作為一名醫(yī)務工作者，對于制度設計，我們無能為力，只能給予期待；而對于自身狀況，我們應該有所作為。我們有理由相信：隨著國家的發(fā)展和進步，以及社會各界對醫(yī)患關系的日益重視，和諧的醫(yī)患關系必將重現(xiàn)神州大地。

1 張英.對醫(yī)患關系的再認識[J].中國當代醫(yī)藥，2010,17(4):131-132

2 尹秀云.醫(yī)患關系認知中的兩個誤區(qū)及倫理分析[J].醫(yī)院管理論壇，2005,22(2):37-39

3 鄭海，王志杰.構建和諧醫(yī)患關系芻議[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)，2010,31(6):40-41

4 宋田.社會轉(zhuǎn)型背景下醫(yī)患關系的變化[J]. 現(xiàn)代管理，2010,5:197-198

5 應強.醫(yī)患關系之處理對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010,18(4):305-307

6 宮福清，張斌.重建醫(yī)患間的信任[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2006,19(2);65-67

7 Adamson TE,Tschann JM,Gullion DS,et al. Physician communication skills and malpractice claims.A complex relationship.West J Med，1989,150(3):356-360

8 Levinson W，Roter DL，Mullooly JP，et al.Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA，1997,277(7):553-559

9 Keller VF，Carroll JG.A new model for physician-patient communication. Patient Educ Couns，1994,23(2):131-140

10 Makoul G.Essential elements of communication in medical encounters：the Kalamazoo consensus statement.Acad Med，2001,76(4):390-393

11 Duffy FD. Dialogue：the core clinical skill.Ann Intern Med，1998,128(2):139-141

12 Maguire GP，Rutter DR. History-taking for medical students.I-Deficiencies in performance.Lancet，1976,2(11):556-558

13 Beckman HB， Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med，1984,101(5):692-696

14 Kurtz SM. Doctor-patient communication：principles and practices.Can J Neurol Sci，2002,29(Suppl 2):S23-29

15 Platt FW，Gaspar DL,Coulehan JL，et al."Tell me about yourself"：The patientcentered interview.Ann Intern Med，2001,134(11):1079-1085

16 Starfield B，Wray C，Hess K,et al.The influence of patient-practitioner agreement on outcome of care.Am J Public Health，1981,71(2):127-131

17 Beck RS,Daughtridge R,Sloane PD.Physicianpatient communication in the primary care office：a systematic review. J Am Board Fam Pract，2002,15(1):25-38

18 Stewart MA.Effective physician-patient communication and health outcomes：a review.CMAJ，1995,152(9):1423-1433

19 Stewart M，Brown JB，Boon H，et al. Evidence on patient-doctor communication. Cancer Prev Control，1999,3(1):25-30

20 Simon RI，Shuman DW. The doctor- patient relationship.The Journal of Lifelong learning in psychiatry，2007,5(4):423-431 21 Lazare A，Putnam SM， Lipkin M Jr. Three functions of the medical interview. In：Lipkin M Jr，Putnam SM，Lazare A，eds.The Medical Interview：Clinical Care，Education，and Research. New York，NY：Springer-Verlag，1995:3-19

22 陳竺.2010年全國衛(wèi)生工作會議上的講話.中國政府網(wǎng)，2010,2,9