郭月嬋 廣東省東莞市莞城醫(yī)院 523000

新生兒血糖易受各種生理及病理因素影響而降低，對(duì)于有低血糖高危因素的新生兒要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，積極防治，盡量減輕低血糖致腦損傷的程度。由于其癥狀不典型，如不檢測(cè)血糖不易發(fā)現(xiàn)和診斷，不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致腦損傷，損傷程度與低血糖嚴(yán)重程度及高危因素密切相關(guān)，故及時(shí)糾正危險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)血糖，治療原發(fā)病，預(yù)防及避免新生兒持續(xù)低血糖的發(fā)生對(duì)新生兒健康有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008－2011年住院新生兒低血糖癥91例，男52例，女39例。其中早產(chǎn)兒18例（19.8% ），足月小樣兒21例（23.1%），圍生期窒息兒26例（28.6%），感染敗血癥及硬腫癥7例（7.7%），母親患糖尿病19例（20.9%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 新生兒低血糖癥分為無癥狀型和有癥狀型。無癥狀55例，吸吮力差11例，體溫低下6例，呼吸異常2例，紫紺13例，震顫1例，易激惹3例。

1.3 方法 應(yīng)用微量血糖儀監(jiān)測(cè)，取足跟血檢測(cè)血糖，同時(shí)抽靜脈血立刻送化驗(yàn)室檢測(cè)全血血糖水平作對(duì)照，二者檢測(cè)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確診后每1～3h用血糖儀復(fù)測(cè)1次，直至連續(xù)3次血糖正常后改為每6h測(cè)1次。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月兒最初3d內(nèi)血糖＜1.7mmol/L，3d后血糖＜2.2mmol/L；早產(chǎn)兒和小于胎齡兒生后3d內(nèi)血糖＜1.1mmol/L，3d后血糖＜2.2mmol/L，均為低血糖［1］。

1.5 治療 無癥狀性低血糖者，應(yīng)爭(zhēng)取在生后1h內(nèi)開始喂飼或鼻飼5%～10%葡萄糖水10ml/kg并盡早建立良好的哺乳，縮短喂奶間隔每1～2h1次，并密切監(jiān)測(cè)血糖30～60min內(nèi)血糖不恢復(fù)，可靜滴10% 葡萄糖溶液1～2ml/kg，3～6h后根據(jù)血糖進(jìn)行調(diào)整，血糖穩(wěn)定24h后可停用，改口服糖水1d，能進(jìn)食者哺母乳或鼻飼配方奶。如果血糖值仍低開始給予靜脈輸注葡萄糖治療。

癥狀性低血糖新生兒的治療：需測(cè)血漿血糖值進(jìn)行確認(rèn)同時(shí)開始靜脈輸注葡萄糖治療無需等待核實(shí)結(jié)果，開始給予10%葡萄糖2ml/kg以1ml/min的速度靜脈推注，隨后以6～8mg/kg·min的滴速靜脈維持，并于20～30min后復(fù)測(cè)血糖，隨后每1h測(cè)1次直至穩(wěn)定。一旦血糖水平穩(wěn)定，可每4～8h于進(jìn)食前，監(jiān)測(cè)血漿血糖水平。若靜脈輸糖后，血糖值不能維持在＞50mg/dl的水平可在24h內(nèi)以逐步提升輸糖速度每次提升2mg/kg·min，直至12～15mg/kg·min，當(dāng)靜脈輸糖治療24h后，連續(xù)2次血糖監(jiān)測(cè)均＞50mg/dl，則每4～6h降低輸糖速度2mg/kg·min，同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)糖速降至4mg/kg·min且滿足經(jīng)口充分喂養(yǎng)和血糖值＞50mg/dl時(shí)，可以停止靜脈輸糖治療，過程中注意避免突然停止靜脈輸糖，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的反跳性低血糖，采用外周靜脈輸糖時(shí)，避免葡萄糖液濃度＞12.5%，對(duì)于頑固性低血糖（指輸糖速度＞12～16mg/kg·min才能維持正常血糖范圍或出生7d以后仍反復(fù)發(fā)生低血糖），可使用以下方法：（1）氫化可的松5～10mg/kg·d，靜脈滴注/口服或潑尼松1～2mg/kg·d，口服至低血糖癥狀消失，血糖濃度穩(wěn)定在2.8mmol/L以上，持續(xù)至少24h，可逐漸降低輸入葡萄糖的濃度至5%，4～6h降低輸糖速度至4～6mg/kg·min，同時(shí)增加喂奶量，保證足夠的熱卡。激素的用量也應(yīng)隨血糖濃度的改善而漸減量，要延續(xù)數(shù)天。皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)生糖酶活性。（2）胰高血糖素可通過調(diào)動(dòng)肝糖原而升高血糖，常規(guī)劑量30mg/kg，糖尿病母親分娩兒由于長(zhǎng)期持續(xù)的高血糖，新生兒常常對(duì)較高劑量（30mg/kg）的胰高血糖素才發(fā)生反應(yīng)，對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的新生兒由于肝糖原儲(chǔ)備不足，胰高血糖素療效差或無效。由于胰高血糖素可刺激胰島素的釋放，所以使用胰高血糖素治療時(shí)均應(yīng)同時(shí)靜脈輸入葡萄糖。同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)代謝性疾病的篩查試驗(yàn)和特殊檢查，以明確病因和診斷，進(jìn)行對(duì)因治療。

2 結(jié)果

無癥狀低血糖者多在12h內(nèi)恢復(fù)正常，由窒息致低血糖者多在12～48h內(nèi)恢復(fù)正常，癥狀性低血糖癥36例經(jīng)靜脈輸糖后29例于24h內(nèi)穩(wěn)定正常，4例于24～48h內(nèi)穩(wěn)定正常，1例加用氫化可的松每次4mg/kg，2次/d，48～72h內(nèi)穩(wěn)定正常，因原發(fā)性疾病病情危重而自動(dòng)出院2例。

3 討論

新生兒低血糖癥是圍生期新生兒常見病之一，葡萄糖是人體內(nèi)的重要供能物質(zhì)，是新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的唯一能量來源。而腦組織中糖原儲(chǔ)存量極少，能量需要卻極大。葡萄糖是腦能量代謝的重要物質(zhì)，新生兒低血糖發(fā)病越早，血中葡萄糖數(shù)值越低，時(shí)間越長(zhǎng)，就越容易造成其智力低下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。新生兒低血糖在臨床上可分為無癥狀性低血糖和癥狀性低血糖，多為無癥狀性或暫時(shí)性，即使有癥狀亦為非特異性。無癥狀性低血糖容易被忽視，故對(duì)有發(fā)生低血糖高危因素的新生兒如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、圍生期窒息兒、感染敗血癥及硬腫癥、糖尿病母親分娩兒均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。一旦確診為低血糖癥，即應(yīng)立刻給予糾正低血糖，若低血糖持續(xù)或反復(fù)發(fā)作可引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)能量代謝障礙、腦細(xì)胞腫脹、軟化、壞死，臨床上出現(xiàn)智力低下、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重的可出現(xiàn)驚厥、昏迷等進(jìn)一步加重腦損傷，而導(dǎo)致延腦生命中樞功能衰竭。癥狀性低血糖新生兒的臨床癥狀與原發(fā)病相關(guān)，可表現(xiàn)為反應(yīng)低下、體溫偏低、嗜睡、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、蒼白、陣發(fā)性紫紺或多汗，易激惹、震顫、眼球異常運(yùn)動(dòng)、肌無力或驚厥等。同樣血糖水平的患兒癥狀輕重差異也很大。而新生兒低血糖大部分是暫時(shí)性的，易防易治，因此早發(fā)現(xiàn)，早診斷，積極治療是防治低血糖腦損傷的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)血糖是指導(dǎo)治療的重要方法，新生兒低血糖既要盡快糾正，另一方面由于新生兒糖代謝的特點(diǎn)又要防止高血糖，因此在治療過程中必須定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)輸糖速率，這樣既能及時(shí)糾正低血糖又能防止高血糖，保持血糖穩(wěn)定。同時(shí)對(duì)可能發(fā)生低血糖的高危兒定時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)［2］。早產(chǎn)兒、低體重兒肝內(nèi)糖原儲(chǔ)存不足，肝糖原分解和糖異生能力低下，生后消耗較大，開奶及補(bǔ)糖延遲，極易出現(xiàn)低血糖［3］。胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等使患兒糖異生酶活性低，氨基酸不能轉(zhuǎn)化成葡萄糖，患兒在缺氧時(shí)代謝增加，耗糖量增加，而在缺氧情況下，必須依賴糖原有氧酵解作為主要能量來源，葡萄糖消耗率比正常兒增加了3倍，使儲(chǔ)存的糖原迅速耗竭，導(dǎo)致低血糖。感染時(shí)糖異生缺陷而導(dǎo)致肝糖原減少，細(xì)菌內(nèi)毒素亦可導(dǎo)致糖利用增加。嚴(yán)重感染時(shí)，棕色脂肪耗竭，血糖來源中斷，從而也導(dǎo)致血糖低下。糖尿病母親的嬰兒，由于胎兒胰島細(xì)胞代償性增生，出生后，小兒體內(nèi)胰島素仍在亢奮狀態(tài)中，但是母親血糖中斷，所以出生后血糖降低，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)低血糖，而高血糖來源突然中斷，所以在出生后如果未及時(shí)補(bǔ)充則容易出現(xiàn)低血糖。而新生兒低血糖大部分是暫時(shí)性的，易防易治，因此早發(fā)現(xiàn)，早診斷，積極治療是防治低血糖腦損傷的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)血糖是指導(dǎo)治療的重要方法。早期喂養(yǎng)是預(yù)防低血糖的關(guān)鍵措施，母體葡萄糖是胎兒葡萄糖的唯一來源，出生后這一來源中斷，新生兒糖源儲(chǔ)存有限，若不及時(shí)攝入很容易發(fā)生低血糖，因此應(yīng)盡早喂養(yǎng)，對(duì)不能喂養(yǎng)或喂養(yǎng)困難的新生兒經(jīng)靜脈輸注葡萄糖以維持血糖，預(yù)防低血糖。無癥狀性低血糖比癥狀性預(yù)后好。早產(chǎn)因神經(jīng)細(xì)胞代謝的改變而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，與原發(fā)病引起的后遺癥不易區(qū)分，低血糖可致酮體生成障礙，導(dǎo)致腦組織能量代謝失調(diào)，影響腦組織代謝和發(fā)育，造成腦細(xì)胞變性，甚至不可逆的損傷［4］。因此，嚴(yán)重低血糖是新生兒腦損害的一個(gè)重要原因，在腦細(xì)胞壞死的同時(shí)，細(xì)胞膜可發(fā)生去極化，鉀離子外流和鈣離子內(nèi)流，這將導(dǎo)致蛋白質(zhì)和脂肪的分解反應(yīng)加速，引起神經(jīng)細(xì)胞損害，以至于將會(huì)影響到以后神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。由于低血糖癥往往并發(fā)其他疾病，又極易造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害，母親合并糖尿病早產(chǎn)兒及小于胎齡兒的新生兒生后第一天低血糖發(fā)生率高［5］。

［1］吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)〔M〕.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［2］董聲煥.現(xiàn)代兒科危重癥醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：455－461.

［3］陳昌輝，李良忠，馬風(fēng)鳴，等.早期新生兒糖脂蛋白代謝特點(diǎn)〔J〕.臨床兒科雜志，1995，13（2）：338－339.

［4］毛健，陳麗英，富建華，等.新生兒低血糖腦損傷的臨床研究〔J〕.中華兒科雜志，2007，45（7）：518－522.

［5］金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：262.