馮廣革 閆 文 朱一寧

廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院普外科，廣西玉林市 537000

門靜脈高壓癥最常見的并發(fā)癥是食管及胃底靜脈曲張破裂大出血，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因。長期以來，賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓癥的主要術(shù)式，但這一術(shù)式仍有較高的術(shù)后再出血率。近十余年來，以Sugiura手術(shù)為代表的聯(lián)合斷流術(shù)在國內(nèi)也得到推廣和改良［1］。我院于2002年開展改良Sugiura手術(shù)，其后使用該術(shù)式逐年增多。我院2002年1月－2012年1月對127例門靜脈高壓癥患者采用改良Sugiura手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男94例，女33例；年齡29～72歲，平均年齡48.2歲。120例為肝炎后肝硬化（乙肝116例，丙肝4例），7例為乙醇性肝硬化；入院時肝功Child分級（1983年中華醫(yī)學會武漢會議分級標準）：A級44例，B級52例，C級31例（C級者術(shù)前均經(jīng)積極內(nèi)科治療，將肝功調(diào)整至B級、甚至A級）。118例有不同程度的嘔血和黑便史，其中有2次以上出血史51例。全部患者均有明顯的脾臟腫大和脾功能亢進癥，最大者脾下緣達臍水平下2cm。

1.2 檢查方法 本組病例中，全部術(shù)前均曾行胃鏡檢查，均有食管胃底靜脈中、重度曲張并出血或出血傾向（曲張靜脈有紅色征）。127例均行腹腔B超檢查，112例行CT檢查，均提示脾腫大，門靜脈內(nèi)徑15～19mm，脾靜脈內(nèi)徑9～13mm；108例提示有明顯的肝硬變、肝體積不同程度的縮小。

1.3 手術(shù)方法 本組均予插管全麻，采取改良Sugiura術(shù)式。行左肋緣下或左腹直肌切口，依次進行脾動脈結(jié)扎，脾切除，再離斷上半胃、賁門及其上8cm食管下端周圍血管。后于胃體前壁切開3cm置入25～26mm管型胃腸吻合器，在賁門上3～4cm處應(yīng)用7號絲線將食管扎緊縛于中心桿上，調(diào)整間距至指定的擊發(fā)點，橫斷并同時吻合食管；推出吻合器，用殘段閉合器關(guān)閉胃體部切口。筆者在術(shù)中注意做到：（1）先分離結(jié)扎脾動脈，使脾臟縮小，減少切脾時的出血。對脾臟特別巨大者，可采用經(jīng)脾動脈1∶100 000腎上腺素20～30ml注射，可使大量脾臟內(nèi)血液回流，脾臟變小。（2）徹底仔細地離斷食管下段、胃底賁門區(qū)周圍血管，即胃冠狀靜脈的胃支、食管支和高位食管支，以及胃后、胃短和左膈下血管。特別是離斷食管下段周圍血管時，其高度應(yīng)達到賁門上約8cm，尋找高位食管支，尤其異位的高位食管支。斷流不徹底是導(dǎo)致再出血的主要原因之一。

2 結(jié)果

本組無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥共36例，均為入院時肝功能Child B級、C級患者，其中左膈下積液15例，肺部感染發(fā)熱6例，切口感染9例，切口裂開3例，腹腔大出血2例，吻合口瘺1例；均經(jīng)積極護肝、止血、支持、對癥等治療后好轉(zhuǎn)出院。本組有106例得到隨訪，隨訪率達83.5%；隨訪時間6個月～8年，出現(xiàn)再出血8例、吻合口狹窄2例。得到隨訪者均于術(shù)后半年左右復(fù)查胃鏡，提示食管下段及胃底靜脈曲張消失或明顯好轉(zhuǎn)；肝功能均有不同程度地改善，脾功能亢進得到完全糾正。再出血8例患者均系術(shù)后半年至2年內(nèi)出現(xiàn)黑便，1例出現(xiàn)嘔血，經(jīng)住院予止血、護肝、對癥等治療，好轉(zhuǎn)出院。余患者在飲食及藥物控制下，生活均能自理，能參加輕至中度體力勞動，肝功能改善或正常。

3 討論

門靜脈高壓癥上消化道出血具有出血量大、來勢兇猛、不易自行停止、病死率高等特點。內(nèi)科保守治療病死率較高，即使首次出血保守治療好轉(zhuǎn)，1年內(nèi)再次出血率為70%，2年內(nèi)為100%，70.0%患者在出血1年內(nèi)死亡［2］。且每次出血對患者全身情況和肝功能都是一次嚴重打擊，手術(shù)耐受性越來越差，再次出血病死率是初次的2倍，延遲手術(shù)患者反復(fù)出血甚至垂危狀態(tài)才手術(shù)，只會喪失手術(shù)時機。急診條件下一些非手術(shù)治療如內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎、硬化治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS）、經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVO）和部分脾栓塞術(shù)（PSAE）等需要一定的技術(shù)和設(shè)備，很難廣泛開展，且中遠期療效欠佳［3］。門靜脈高壓癥的現(xiàn)代治療觀點是既要保證肝臟的有效門靜脈血供，又要控制曲張靜脈破裂出血。在上世紀80年代以后國內(nèi)治療門靜脈高壓癥的外科治療意見已趨于一致，即絕大多數(shù)學者及外科醫(yī)師均認同斷流術(shù)，分流術(shù)也趨于限制性分流。斷流手術(shù)的方式很多，其中以賁門周圍血管離斷術(shù)較多。但由于該術(shù)式游離食管相對較少、未處理食管下段胃底肌層和黏膜下層曲張靜脈，因此存在再出血率較高的問題。1973年日本學者Sugiura首先開展并描述了Sugiura聯(lián)合斷流術(shù)，提倡分二期行經(jīng)腹、經(jīng)胸聯(lián)合斷流術(shù)，即經(jīng)胸離斷下肺靜脈以下的食管旁所有側(cè)支血管、食管下段橫斷再吻合；經(jīng)腹離斷食管下端和賁門周圍的側(cè)支血管，切斷迷走神經(jīng)，幽門成形；但該手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、范圍廣、操作時間長和并發(fā)癥多等缺點，不宜在我國廣大的基層醫(yī)院普遍推行［4］。近十年來，國內(nèi)學者對Sugiura術(shù)式做了改良，特別是胃腸管型吻合器的臨床應(yīng)用，使得食管橫斷吻合更為容易，應(yīng)用胃腸管型吻合器行改良Sugiura手術(shù)經(jīng)腹操作，明顯簡化了手術(shù)步驟，提高了手術(shù)成功率，取得良好的療效。

本組127例門靜脈高壓癥患者行改良Sugiura手術(shù)，術(shù)后全部患者的肝功能均有不同程度的好轉(zhuǎn)，無肝性腦病發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥也不多，止血效果良好，說明本手術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效令人滿意。注意掌握適應(yīng)證：（1）肝功Child分級為A、B級；（2）有上消化道出血史，經(jīng)胃鏡或鋇餐證實食管胃底靜脈有中至重度曲張；（3）有門靜脈高壓手術(shù)而再次發(fā)生出血者。禁忌證：（1）有重要臟器功能障礙不能手術(shù)者；（2）有門靜脈高壓但無明顯食管胃底靜脈曲張；（3）肝功Child分級為C級，明顯腹水及黃疸者。術(shù)前需要充分評估手術(shù)的風險，一般認為肝功Child A、B級患者可經(jīng)短時間的術(shù)前準備后行手術(shù)治療，患者耐受手術(shù)情況良好，而Child C級患者行手術(shù)治療的病死率高達60%～70%［4，5］。對于 Child C級患者，若條件許可，先行內(nèi)科治療，給予1～2周保肝、利尿、糾正低蛋白血癥，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，待肝功能改善至A、B級時再行手術(shù)治療。倘若內(nèi)科治療效果不佳，繼續(xù)出血，病情惡化，可急診手術(shù)治療。

筆者查閱有關(guān)文獻及結(jié)合本組資料，筆者認為改良Sugiura手術(shù)能取得明顯較好臨床效果的關(guān)鍵在于以下幾點：（1）改良Sugiura手術(shù)避免了經(jīng)胸食管橫斷及分期手術(shù)，降低了胸腔感染及胸腔食管瘺的風險；維持一定的門靜脈壓力，保持門靜脈血向肝灌注量，有利于肝臟功能的維持和代償及肝細胞的再生，同時避免有害物質(zhì)未經(jīng)肝臟直接進入體循環(huán)，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率極低。（2）斷流術(shù)的關(guān)鍵是高位食管支的離斷。為避免該食管支遺留造成術(shù)后再出血，必須徹底游離下段食管至賁門上約8cm。（3）賁門上約3～5cm處是靜脈曲張破裂出血的主要部位，應(yīng)用胃腸吻合器在該處徹底離斷位于黏膜下層曲張的血管，能達到完全斷流該處血管的目的。（4）確保食管在無張力情況下切割、吻合，于吻合口周圍適當加強縫合，吻合口瘺的發(fā)生率極低。（5）如切斷迷走神經(jīng)干，應(yīng)加行幽門成形術(shù)。（6）術(shù)后早期積極的支持治療、糾正低蛋白血癥、消除腹水、防治肝性腦病是保障手術(shù)成功的重要因素。

門靜脈高壓癥手術(shù)的目的是為防止出血，減少肝性腦病發(fā)生，改善預(yù)后。因此，合理而有效的術(shù)式應(yīng)達到以下要求：防治出血效果好，再出血率低；術(shù)后肝功能影響小，肝性腦病發(fā)生率低；并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低；生存質(zhì)量高，遠期療效好［1，5，6］。筆者認為改良Sugiura手術(shù)斷流徹底，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，操作簡單，易在臨床推廣和普及。

［1］閆文，朱一寧.吻合器在門奇靜脈斷流術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.廣西醫(yī)科大學學報，2008，25（1）：141－142.

［2］冷希圣.如何看待門靜脈高壓癥上消化道大出血的急診手術(shù)〔J〕.中國實用外科雜志，2000，20（8）：463－464.

［3］關(guān)偉，張秀軍，劉增會.門靜脈高壓食道胃底曲張靜脈破裂出血的雙介入治療〔J〕.中國危重急救醫(yī)學，2005，17（3）：160.

［4］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1768－1777.

［5］任儉.改良Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥16例體會〔J〕.安徽醫(yī)學，2010，31（8）：905－906.

［6］潘一明，謝敏，黃晶，等.改良Sugiura術(shù)式治療門靜脈高壓癥療效分析〔J〕.肝膽胰外科雜志，2010，22（2）：138－139.