陳 帆，費(fèi)建平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院，江蘇 南京210000；2.常州中醫(yī)院，江蘇 常州213000）

肝主疏泄，此乃其主要生理功能之一。疏泄者，即是指疏通、暢達(dá)、宣散、流通、排泄等綜合生理功能。肝者，其體陰而用陽(yáng)，性喜條達(dá)而惡抑郁，唯其沖和條達(dá)，則疏泄正常?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》曾述肝的正常機(jī)能如“春木繁榮”，傳于后世，則稱(chēng)為疏達(dá)之性。因肝具有生發(fā)、舒展、條達(dá)、流通的生理特點(diǎn)，是以不可怫郁，亦不可亢旺［1］。

1 “疏泄”一詞源流及變化

最早是由《素問(wèn)·五常政大論》提出了疏泄這一概念，其中有云：“木曰敷和……木曰發(fā)生……敷和之紀(jì)，木德周行，陽(yáng)舒陰布，五化宣平。其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮，其類(lèi)草木，其政發(fā)散，其候溫和，其令風(fēng)，其藏肝。”而后又曰：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬(wàn)物以榮。其化生，其氣美，其政散，其令條舒［2］?！睆拇碎g可以看出，《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)肝的“疏泄”作用已有載述，用比類(lèi)取象之法［3］，以木之舒展條達(dá)，升發(fā)宣散的特性來(lái)解釋疏泄的生理功能。但在此僅僅是針對(duì)運(yùn)氣而言，還沒(méi)直接與肝的功能聯(lián)系在一起。

而在其后，第一次在肝的生理功能中提出“疏泄”一詞的是朱丹溪。他在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足》中言“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也……”以此較明確地將肝與“疏泄”聯(lián)系到了一起。有鑒于此，明代薛立齋在《內(nèi)科摘要》中進(jìn)一步肯定肝的疏泄之職，提出“肝主疏泄”一語(yǔ)。

及至清代，經(jīng)過(guò)諸醫(yī)家的臨床實(shí)踐，促進(jìn)了肝主疏泄的理論發(fā)展，擴(kuò)及到氣、血、津液等更為廣泛意義上的疏泄作用。其中，明確提出肝之疏泄可促進(jìn)脾胃運(yùn)化者為唐容川。他在《血證論》中說(shuō)：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”明確提出肝氣乃脾胃運(yùn)化動(dòng)力，而后他又指出：“設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿(mǎn)，在所不免”將肝之疏泄與脾胃運(yùn)化在病理上聯(lián)系到了一起。綜上，肝主疏泄理論來(lái)源已久，是歷代醫(yī)家從實(shí)踐中親歷總結(jié)出來(lái)的。

2 肝主疏泄的表現(xiàn)及作用范圍

疏泄的含義頗廣，泛指肝氣的疏通、宣散、條暢等作用。其實(shí)質(zhì)在于保持全身氣機(jī)的流暢，以調(diào)節(jié)氣血、津液等的正常運(yùn)行，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體各種生理活動(dòng)的協(xié)調(diào)作用。而人體生理活動(dòng)又是通過(guò)心主血、肺主氣、脾主運(yùn)化、腎藏精的具體功能實(shí)現(xiàn)的。由此可見(jiàn)，肝的疏泄是各臟腑功能的基本概況。而肝的疏泄的具體表現(xiàn)，又體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 疏利血行

眾所周知，肝臟有藏血功能。人之血藏于肝而行滋于臟腑百骸，如此血能藏于肝而復(fù)泄之，全仗于肝氣之疏泄，如《血證論》中所言：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈暢通”。若肝之疏泄失常，則血郁而難行，謂之“氣滯血瘀”。

2.2 助脾胃納化水谷

脾為倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化，其氣升，胃為水谷之海，主受納，其氣降。二者陰陽(yáng)相合，升降相因，為氣血生化之源。然脾胃之升降，精微之納化，又賴(lài)肝之疏泄相助，肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，是保障脾胃正常運(yùn)化功能的重要條件。若氣郁傷肝，疏泄失職，可致脾不升清，胃不降濁，影響納化功能，出現(xiàn)院腹脹痛，納呆，噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉等癥。此種病理，便是所謂的“肝氣犯胃”或“肝胃不和”證。

2.3 疏泄膽汁

膽附于肝葉間，其經(jīng)脈互相絡(luò)屬而相為表里。膽汁乃精汁，由肝之精氣所化?！稏|醫(yī)寶鑒》說(shuō)：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精?！笨梢?jiàn)膽汁之化生與排泄，實(shí)有肝之疏泄功能控制和調(diào)節(jié)，只有肝的疏泄正常，則膽汁排泄暢達(dá)。反之，肝失疏泄，影響膽汁的分泌與排泄，可致膽汁施泄不利，出現(xiàn)黃疽、口苦、嘔吐陳水及脅肋脹痛等癥，治之可疏肝利膽，此所謂“肝膽同治”之法。

2.4 疏條水道

體內(nèi)水液代謝是一個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程，是由很多臟腑共同的功能活動(dòng)來(lái)完成的。然水液運(yùn)化輸布以三焦為通路，又以肺脾腎氣為主要?jiǎng)恿?。而肝主疏泄，與人體氣機(jī)調(diào)暢密切相關(guān)。肝失疏泄，氣化不行，則水道失于通利，水液因此郁積不行，引起水腫、腹水等病癥?！督鹭乙浴に畾獠∑匪f(shuō)“肝水者，其腹大不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛”即是指因肝氣疏泄不利而引起水液代謝障礙的病證。

2.5 充調(diào)腎精

肝之與腎，乙癸同源盯肝主疏泄，腎主閉藏，二者存在著相互制約和相互調(diào)節(jié)的關(guān)系。肝氣疏泄正常，氣機(jī)暢達(dá)，五臟六腑精氣充盈，則下歸于腎。同時(shí)，肝血充盛、使血化為精，腎精才能充滿(mǎn)。此外，肝的疏泄功能，還表現(xiàn)于女子排卵和男子排精的生理功能。若肝失條達(dá)，氣郁化失，可下劫腎之陰精，或陰虛陽(yáng)亢，相火妄動(dòng)，擾動(dòng)精室，出現(xiàn)男子遺泄等癥，此皆疏泄失常之變。

3 肝失疏泄的病理表現(xiàn)

當(dāng)感受外邪、情志內(nèi)傷，肝主疏泄的功能則會(huì)受到影響。而一旦肝失疏泄，氣機(jī)不利，不僅本臟受到影響，還會(huì)經(jīng)常影響到其他臟腑而產(chǎn)生多種病變。如朱丹溪言“氣血沖和百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，可見(jiàn)肝失疏泄致病的廣泛之處。而由于肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁的生理特性，其致病原因又有兩種：疏泄太過(guò)與疏泄不及。前者為肝氣有余，功能亢進(jìn)；后者則是肝氣郁結(jié)，生機(jī)被阻。

3.1 本臟自病

多由七情內(nèi)傷，或感受外邪影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。主要表現(xiàn)為情志抑郁，或情緒急躁。肝經(jīng)所過(guò)之處出現(xiàn)脹痛或竄痛，如胸脅、兩乳、少腹脹痛或胸悶，喜太息。婦女還會(huì)出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)，男子則會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)痿不育、疝氣等。

3.2 累及他臟

（1）肝氣上逆犯肺（木火刑金），多由肝郁不達(dá)，氣郁化火而上逆犯肺。表現(xiàn)為胸脅脹痛或刺痛，咳則痛甚；咳嗽陣作，痰粘難咯或咯吐鮮血，兼有煩熱等。

（2）肝氣橫逆犯胃（肝木犯胃），多由情緒急躁，肝氣旺盛，肝用太過(guò)所致。主要表現(xiàn)為脅肋脹痛、胸悶、胃脘疼痛、噯氣為快、惡心嘔吐、泛吐酸水或清水、口或苦或不苦（后二者有偏于寒熱之分）。

（3）肝氣橫逆犯脾（肝木乘脾），多由情志抑郁所致?？梢?jiàn)痛瀉、腹脹、失氣或噯氣、胸脅脹痛、痞悶不舒、納谷不佳。

（4）肝氣凌心，由肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，心血為瘀阻而致胸痹、心痛；若大怒傷肝，氣逆于上乘心則為驚悸、怔腫，甚則昏迷等。

（5）肝郁腎虛失疏（子犯母病），肝郁日久，累及于腎，肝腎陰虛，疏泄開(kāi)闔不行，則水液運(yùn)行，排泄發(fā)生障礙而為癃為閉，或?yàn)樗悍簽E之證。

綜上所述，肝在人體中有極其重要的生理作用。又因其主疏泄，因此在各種生理活動(dòng)中占據(jù)主導(dǎo)地位。而又由于其表現(xiàn)的多樣性，導(dǎo)致其病理變化的復(fù)雜。所以，“肝主疏泄”理論對(duì)于臨床上各種疾病的治療都有積極意義，值得進(jìn)一步深入研究。

［1］ 康秋華，張沁園，胡春雨，等.肝主疏泄談肝胃相關(guān)［J］.河南中醫(yī)，2008，28（7）：10－12.

［2］ 曾金銘.肝主疏泄探析［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，24（3）：22－24.

［3］ 焦河玲，唐成定，周英武.小議“肝胃同病”與“肝胃同治”［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（26）：152.