王建濤 張立波 趙海峰 王 林 湖北省鄖縣人民醫(yī)院骨Ⅰ科 442500

隨著社會人口老齡化和高能量損傷的增多，髖部骨折的發(fā)生率也不斷增高，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，早期手術(shù)治療被認(rèn)為是減少患者臥床并發(fā)癥、提搞生活質(zhì)量、降低死亡率的有效方式［1］。2006年10月－2011年10月我科對70例股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用DHS復(fù)位固定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例患者，其中男36例，女34例，年齡47～82歲；骨折按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型24例，Ⅳ型8例；致傷原因：摔傷48例，車禍20例，墜落傷2例。術(shù)前常規(guī)行患肢骨牽引，有合并內(nèi)科疾病的請內(nèi)科會診處理，待內(nèi)科疾病得到控制、排除各種絕對手術(shù)禁忌證后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，作患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，在C臂X線光機引導(dǎo)下行骨折復(fù)位，復(fù)位困難者沿股骨粗隆前側(cè)骨膜下剝離顯露骨折端，直視下撬撥復(fù)位骨折端及各骨片，根據(jù)頸干角及前傾角在大轉(zhuǎn)子下2～3cm處打入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下0.5～0.8cm，擰入髖螺釘，髖螺釘上方平行打入1枚防旋螺釘，將鋼板筒套入髖螺釘尾部使其與股骨干自然貼附，依次擰入鋼板螺釘，旋緊尾釘螺帽使骨折端加壓，切口放入引流后縫合關(guān)閉。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染、抗凝，預(yù)防深靜脈栓塞，患肢維持15°～20°外展位，穿“丁”字鞋防旋，指導(dǎo)患者行下肢肌肉舒縮功能鍛煉及主、被動屈伸踝、膝、髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，依據(jù)骨折類型、固定牢固程度、骨質(zhì)疏松程度、患者全身情況及X線表現(xiàn)決定下床活動時間及負(fù)重程度。

2 結(jié)果

70例患者隨訪12～18個月，骨折全部愈合，骨折愈合過程中出現(xiàn)1例髖螺釘切割，2例髖內(nèi)翻，無感染、醫(yī)源性骨折、固定物斷裂、深靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后12個月Harris評分［2］：優(yōu)54例，良12例，可2例，差2例，優(yōu)良率94.3%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折以老年人為多見，多數(shù)有不同程度的骨質(zhì)疏松及合并一種甚至多種其他疾病，傷后長期臥床容易產(chǎn)生多種合并癥，現(xiàn)多主張對有條件的股骨粗隆間骨折患者盡早行手術(shù)內(nèi)固定治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，恢復(fù)患者的活動能力，減少長期臥床造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前股骨粗隆間骨折在無明顯禁忌證的情況下多采用手術(shù)治療。DHS治療股骨粗隆間骨折手術(shù)操作簡便、用時短、費用低廉、療效肯定，是目前常用的治療股骨粗隆間骨折固定器械。DHS屬滑動加壓釘板系統(tǒng)，具有滑動和加壓的雙重作用，貫穿骨折端的螺釘與安裝在股骨上端外側(cè)的鋼板套筒相連接將作用于股骨頭的力量分解為骨折移位的內(nèi)翻剪切力和使骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力，套筒連接方式能承受280kg的抗彎能力，能較好地對抗內(nèi)翻剪切力，消除骨折不穩(wěn)定因素，骨折端的滑動嵌插加壓減少了不愈合的發(fā)生并提高了骨折的愈合率，套筒內(nèi)滑行機制可避免頂端穿透股骨頭或髖臼，減少髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的發(fā)生。

對于DHS治療股骨粗隆間骨折有如下體會：術(shù)前需判斷骨折類型，全面詳細(xì)地了解骨片移位情況，特別是了解外側(cè)壁完整與否，經(jīng)臨床實踐統(tǒng)計外側(cè)壁不完整類型的轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定失效比例明顯高于外側(cè)壁完整的［3］。術(shù)中若無特殊要求可采用側(cè)臥位，此體位便于維持患肢外展位，利于術(shù)中牽引，容易顯露骨折的前后及外側(cè)，全面了解骨折的移位情況及后內(nèi)側(cè)骨折缺損情況，易于將內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位固定，并在骨折缺損處植骨［4］。術(shù)中盡量應(yīng)用C臂X線光機監(jiān)護，避免頸干角、骨折塊復(fù)位等方面的異常，更準(zhǔn)確地把握主釘?shù)拈L度及進針的深度、角度、方向。術(shù)中髖螺釘植入位置是預(yù)防股骨頭切割的重要因素，盡量將螺釘植入正位股骨頸中下1/3交界處，側(cè)位位于股骨頸中軸上，頂端位于軟骨面下0.5～0.8cm，這樣螺釘沿著股骨距方向，螺釘頭部壓力小，可有效減少股骨頭切割發(fā)生［5］。術(shù)中應(yīng)用防旋螺釘能在固定過程中提供持續(xù)的抗旋轉(zhuǎn)作用，克服了單用DHS抗旋轉(zhuǎn)性差的缺點。術(shù)中及術(shù)后髖螺釘通過斷端滑動加壓過程中及骨折愈合過程中均可出現(xiàn)斷端骨質(zhì)壓縮吸收，經(jīng)常出現(xiàn)頸干角不同程度的減小，故術(shù)中復(fù)位時頸干角可略大于正常，特別是合并小轉(zhuǎn)子骨折時，這樣不僅可以彌補減小的頸干角，還可以有效減少術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生。對于高齡患者常伴有不同程度骨質(zhì)疏松，必須在術(shù)后早期活動鍛煉及運用抗骨質(zhì)疏松的藥物加以防治，在不負(fù)重的情況下早期主動做肢體肌肉舒縮功能鍛煉，被動活動肢體關(guān)節(jié)，在有骨痂形成后才逐步進行下地負(fù)重功能鍛煉。

對于不穩(wěn)定性骨折，由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭，鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高，此時可考慮應(yīng)用髓內(nèi)固定系統(tǒng)；同時，DHS對大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的相對完整性有較高要求，若大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的進釘點粉碎，則不宜使用。

［1］周志平，田守進，倪善軍，等.微創(chuàng)與傳統(tǒng)動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較的 Meta分析〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（11）：1008－1012.

［2］劉元鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.北京：清華大學(xué)出版社，2002：216－217.

［3］呂培閩.對DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的影響〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（33）：76.

［4］黃勝利，邵亞輝.側(cè)臥位手術(shù)治療股骨粗隆間骨折體會〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2011，9（28）：72－73.

［5］張振輝，陶志強，伍紹成，等.動力髖螺釘與Gamma釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕.實用骨科雜志，2011，17（11）：984－987.