房 潔

（臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾041000）

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，全球范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域得到長(zhǎng)足發(fā)展，在我國(guó)，伴隨著抗真菌藥物的不斷研發(fā)推廣，甲真菌病治療方法也日新月異。但新技術(shù)的發(fā)展在甲真菌病治療方面產(chǎn)生了較多的分歧，許多專家紛紛撰文指出，甲真菌病治療在不同病患和藥物組間有較大差異。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20世紀(jì)末期，伊曲康唑治療甲真菌病的療效為40%～100%，指甲菌病痊愈率為90%以上，趾甲菌病痊愈率為80%～85%，復(fù)發(fā)率為1.3%。而國(guó)外同期約30%的病患治療失敗，包括原病感染復(fù)發(fā)和新源感染。2005年，南方某醫(yī)科大學(xué)科研小組的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究表明，口服藥物治療患者3～5年的復(fù)發(fā)率為20% 。全球范圍內(nèi)，甲真菌病發(fā)病較多，資料顯示，雖然歐洲大部分區(qū)域的發(fā)病率相對(duì)較低，但也有5%～20% 。國(guó)內(nèi)最新資料顯示，醫(yī)院皮膚科接診的大部分患者中，甲真菌感染占到較大比例，并且，發(fā)病率具有群體性。比如，老年患者發(fā)病最多，接近一半，年輕人及兒童發(fā)病較少，糖尿病、心血管病、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不均衡等人群患此病的比例較高。下面就近年來(lái)對(duì)甲真菌的研究進(jìn)行綜述。

1 甲真菌病理及分型治療

一般而言，影響甲真菌治療的因素很多。根據(jù)患病嚴(yán)重程度，從病理方面把甲真菌病分為白色淺表型、近端甲下型、遠(yuǎn)側(cè)甲下型3類。臨床上分為5型即是在上面3種類型之外，還有全甲營(yíng)養(yǎng)不良型和甲內(nèi)型。近端甲下型和全甲營(yíng)養(yǎng)不良型患者相較于其他3種患者來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重程度更為明顯。病患的年齡與甲板的生長(zhǎng)快慢聯(lián)系非常緊密，更與甲板的位置息息相關(guān)。五指當(dāng)中，無(wú)名指、中指、食指指甲生長(zhǎng)速度非?？?，拇指最慢，不同年齡的群體，指甲發(fā)育程度明顯不同，成年人，越年輕長(zhǎng)得越快，花甲之后，生長(zhǎng)速度陷入低谷，而中年則是指甲發(fā)育的成熟階段。有病患問，為什么甲真菌病治愈時(shí)間這么長(zhǎng)。這是因?yàn)檎婢秩牒螅委煴举|(zhì)是甲板發(fā)育與真菌侵入博弈。也就是說(shuō)，如果甲板發(fā)育速度大于真菌侵入速度，那么則會(huì)不治而愈，如果甲板發(fā)育與真菌侵入速度一致，則會(huì)維持平衡狀態(tài)，如果甲板發(fā)育慢于真菌侵入速度，則需要進(jìn)行藥物治療，并且治療本身并不能使病甲治愈，而必須抑制或者殺死真菌，達(dá)到第一種效果，也就是甲板發(fā)育大于真菌侵入，才能治愈。臨床實(shí)踐中，甲真菌病人的真菌侵入部位不盡相同，例如在遠(yuǎn)側(cè)甲下型甲真菌病中，最開始是從遠(yuǎn)端起步的，然后才開始向近端發(fā)展，這時(shí)，用藥物治療即可起效，可以用5%阿莫羅芬甲涂劑對(duì)不嚴(yán)重患者涂抹。對(duì)于近端甲下型和全甲營(yíng)養(yǎng)不良型患者，甲根已被侵襲，所以外用藥已經(jīng)無(wú)法有效與深層甲床發(fā)生反應(yīng)，所以需要配合口服治療。臨床實(shí)驗(yàn)表明，特比萘酚和阿莫羅芬并用對(duì)于甲真菌病患者治愈率高達(dá)70%以上，而如果只服用特比萘酚的治愈率僅為35%。特殊情況下，如白黃紋的病甲腔隙使癬菌在甲內(nèi)大量發(fā)育，或者甲床角質(zhì)海綿樣變性，產(chǎn)生的壞死角質(zhì)和菌絲，使得藥物難以有效進(jìn)入菌絲團(tuán)中，這樣的病例，最好采取拔甲或者使用40%尿素封包除甲，同時(shí)，配合使用口服藥物。

2 甲真菌常見致病菌

如果可以確定病菌，那么就可以針對(duì)病菌來(lái)合理選用藥物，但前提是必須分離出致病菌。如果沒有或沒有及時(shí)確定病菌，則需要盡量選用廣譜抗真菌藥。以表皮癬菌屬、小孢子菌屬、毛癬菌屬的皮膚癬菌和以其他念珠菌、白色念珠菌的酵母菌，還有除皮膚癬菌以外的其他霉菌是基本的3類。甲真菌病的致病菌可以基本分3個(gè)大類，其所致甲真菌病，一般稱為甲霉病、甲念珠菌病和甲癬。資料顯示，山西省4年來(lái)甲真菌病致病菌種，雖然紅色毛癬菌的分離率有明顯的下降，但事實(shí)上仍然占到絕大多數(shù)，應(yīng)該在70%以上；對(duì)須癬毛癬菌、白色念珠菌、煙曲霉來(lái)說(shuō)，其分離率日趨上升，分別占9%、8%、5%左右。在廣西北部的病菌檢測(cè)中，先后順序?yàn)榧t色毛癬菌、念珠菌屬、白念珠菌、大小孢子菌、酵母菌、曲霉以及石膏樣小孢子菌。此外，醫(yī)師在實(shí)踐中，還特別要注意一些個(gè)別案例存在著混合感染，一般來(lái)說(shuō)，皮膚癬菌與酵母菌二者混合占到絕大多數(shù)。

3 甲真菌病用藥指導(dǎo)

經(jīng)常有患者問，為什么我的甲真菌病治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大，而同病室的某某時(shí)間短、花費(fèi)少，這與患者的配合程度是掛鉤的，一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)常只有一半患者按照醫(yī)生的指導(dǎo)服用口服藥，而其他患者認(rèn)為沒有必要，或者在發(fā)生好轉(zhuǎn)的時(shí)候因?yàn)榉N種原因，停止了用藥，對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員只能耐心予以解釋，避免舊病復(fù)發(fā)，引起醫(yī)患糾紛。相比而言，各類藥物之間的反應(yīng)及相互作用，對(duì)甲真菌病治療的影響很小，即便有，也主要在如利福平等可加快特比萘酚的血漿清除，從而使得血藥濃度降低。再如西咪替丁等可抑制特比萘酚的血漿清除，導(dǎo)致血藥濃度升高。這就告訴我們，兩種藥物同時(shí)服用時(shí)，要適當(dāng)酌情減少或者調(diào)整藥物劑量。更多情況下，甲真菌病通常發(fā)生在病變的甲上，表現(xiàn)在原發(fā)病痊愈，則真菌病消失；原發(fā)病為慢性，真菌感染也會(huì)成慢性，醫(yī)護(hù)人員此時(shí)則應(yīng)調(diào)整治療方案，以治療原發(fā)病為主。

心、肝、腎或其他嚴(yán)重病患，建議只選擇外用藥物，為防止二次復(fù)發(fā)或者被感染，可用外用搽劑，如采用5%阿莫羅芬甲涂劑等。原因是阿莫羅芬甲涂劑能在甲板表層形成非水溶性膜，高濃度的阿莫羅芬可以快速滲透進(jìn)甲床，并可長(zhǎng)時(shí)間停留，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證明，15天后，甲中的殘留阿莫羅芬對(duì)皮膚癬菌和酵母菌的活性仍然高出一般藥物許多倍。

甲真菌病的治愈率有時(shí)候并不高，許多患者也因此備受打擊，所以，臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員一定要在甲真菌原理和治療各個(gè)方面做足功課，同時(shí)，指導(dǎo)病患正確配合治療，使用恰當(dāng)藥物治療才是好辦法。

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