李康英 陳明燕 李小玲 吳珍妹 蘇燕紅 廣東省化州市人民醫(yī)院普外科 525100

隨著社會(huì)的高速發(fā)展及交通運(yùn)輸業(yè)的日益繁榮，由交通事故及其他原因所導(dǎo)致的重癥腹部外傷正逐年上升。對(duì)于這類(lèi)外科危重患者的治療，除了傳統(tǒng)的外科手術(shù)外，營(yíng)養(yǎng)支持正逐漸被臨床工作者所重視。合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持可降低應(yīng)激狀況下機(jī)體的分解代謝反應(yīng)，改善機(jī)體重要臟器和免疫功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間，提高危重患者的救治成功率。目前，臨床上嚴(yán)重腹部外傷患者接受營(yíng)養(yǎng)支持的比例較低。2008年8月－2011年7月我院收治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者24例，均采取相應(yīng)手術(shù)加早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男20例，女4例，年齡14～63歲，平均年齡41歲。21例為閉合傷，3例為開(kāi)放傷。22例為車(chē)禍傷，2例為工程事故傷。損傷部位：十二指腸損傷6例，脾破裂4例，脾破裂并十二指腸破裂5例，胰腺合并脾破裂3例，肝破裂5例，胃破裂合并肝脾破裂1例。患者自受傷到手術(shù)時(shí)間為2～15h，平均3.6h。

1.2 手術(shù)方法 全組患者所行的脾切除手術(shù)、肝切除術(shù)、各腹腔器官修補(bǔ)術(shù)的麻醉、體位、手術(shù)方法等均同文獻(xiàn)［1］。所有病例術(shù)中行空腸造瘺，選擇在曲氏韌帶下方15～30cm內(nèi)行造口，放置硅膠造瘺管，自切口旁另戳孔引出。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)腸鳴音恢復(fù)情況，術(shù)后36～72h內(nèi)施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用百普力（Nutricia公司）以輸液泵注入，從25ml/h開(kāi)始，3d內(nèi)增加到100～120ml/h，總量為1 500～2 000ml/d，營(yíng)養(yǎng)時(shí)間9～30d不等。

2 結(jié)果

24例患者均成活，所有患者均順利完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。住院時(shí)間14～32d，平均住院天數(shù)19.5d。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中，3例患者出現(xiàn)腹痛，2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)控制輸注速度及對(duì)癥治療后緩解。胰腺斷裂患者中1例出現(xiàn)胰漏，對(duì)癥處理后治愈，未影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)用。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織的急劇消耗，內(nèi)臟功能受損，修復(fù)功能及免疫功能顯著下降［1］。研究表明，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持可直接或間接降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，本組重癥腹部外傷患者通過(guò)及時(shí)的手術(shù)處理和營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)現(xiàn)了100%的存活率。早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)此類(lèi)患者的重要作用不言而喻。

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇，目前，大多數(shù)國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)支持指南中均強(qiáng)烈推薦危重患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式［2，3］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞局部營(yíng)養(yǎng)、刺激作用，可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、修復(fù)，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道菌群易位，減少腸源性感染。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入后可刺激胃腸液和胃腸激素分泌、增加腸蠕動(dòng)和胃腸血流，有助于胃腸道黏膜分泌免疫球蛋白，并刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，胃腸道免疫功能，同時(shí)也使腸道固有菌群正常生長(zhǎng)，保持腸道生物屏障功能［4］。因此，對(duì)危重患者而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作用大于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)本身的價(jià)值。此外，大量研究表明，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低了感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，并有降低病死率的趨勢(shì)［5］。本組患者術(shù)后早期即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，包括12例腹部空腔器官破裂病例在內(nèi)的所有患者均未發(fā)生繼發(fā)性感染。可見(jiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于降低感染性并發(fā)癥的重要性。

對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)機(jī)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：在術(shù)后患者呼吸、循環(huán)等生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)盡可能早期開(kāi)展。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者預(yù)后的影響是廣泛的，這種作用主要與降低危重患者應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度、改善氮平衡、減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)、維持和改善腸道及機(jī)體免疫功能有關(guān)。研究表明：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較晚期營(yíng)養(yǎng)支持可明顯降低外科危重患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，并有降低死亡率的趨勢(shì)。

目前，大部分臨床工作者就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹部重癥創(chuàng)傷患者治療的重要性已達(dá)成一致，如何提高其安全性和療效成為了新的挑戰(zhàn)。對(duì)此類(lèi)重癥患者而言，胃腸道功能障礙、不耐受或潛在的并發(fā)癥是制約早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要問(wèn)題。胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流與吸入性肺炎等被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)。上述癥狀大部分可通過(guò)一系列措施改善，例如給予患者床頭抬高30°～45°體位，合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，對(duì)于部分胃動(dòng)力不足患者給予促胃腸動(dòng)力藥等。采取上述手段后尚無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者應(yīng)果斷使用腸外營(yíng)養(yǎng)以避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

總之，對(duì)于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，在手術(shù)挽救生命的同時(shí)，及早、合理地給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可有效地提高治愈率和減少并發(fā)癥。

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