董春鋒，王蘇杭

(北京市順義區(qū)醫(yī)院1血管外科，2腎內(nèi)科，北京101300)

下肢靜脈曲張是血管外科常見病、多發(fā)病，臨床上多以大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療，手術(shù)效果理想。但術(shù)后患肢深靜脈血栓形成是嚴重并發(fā)癥，使得手術(shù)不僅達不到理想的效果，反而出現(xiàn)嚴重后果，降低患者的生活質(zhì)量，影響勞動能力，嚴重者還有肺動脈栓塞甚至危及生命的風險。因此，有效地預防大隱靜脈曲張術(shù)后患肢深靜脈血栓形成是術(shù)后治療的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2012年3月我院收治的下肢單純大隱靜脈曲張患者400例，其中男224例，女176例，平均年齡50.7歲，根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟分級標準，所有患者病變在 C2～6級，均經(jīng)Trendelenburg試驗、Perthes試驗、Pratt試驗及下肢靜脈多普勒檢查或下肢靜脈造影檢查明確診斷為單純大隱靜脈曲張。下肢深靜脈通暢，無血栓，無深靜脈瓣膜功能不全。上述患者中術(shù)后應用低分子肝素患者200例為觀察組，其中男118例，女82例，平均年齡51.2歲;術(shù)后未應用低分子肝素患者200例為對照組，其中男106例，女94例，平均年齡48.6歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 所有患者均采用大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù):硬膜外麻醉腹股溝韌帶下斜行切口長約3 cm，分離皮下組織，顯露大隱靜脈及屬支，結(jié)扎大隱靜脈全部屬支，距股靜脈入口約0.5 cm處離斷并結(jié)扎大隱靜脈主干，順行剝脫大隱靜脈，彈力繃帶壓迫、包扎。所有患者術(shù)后抗生素治療24 h，不予止血藥物。術(shù)后6 h麻醉作用消失后即囑患者下床活動，6 h內(nèi)家屬協(xié)助患肢床上活動。

1.2.2 低分子肝素的應用 觀察組患者術(shù)后24 h給予低分子肝素鈣抗凝治療，劑量1000 U/kg，1次/ 12 h，皮下注射，術(shù)后應用低分子肝素鈣抗凝治療7 d。術(shù)后第3天、第7天傷口換藥，觀察傷口有無皮下血腫;患肢彈力繃帶加壓包扎2周，手術(shù)傷口12 d拆線，彈力襪治療半年。術(shù)后拆線時對患肢靜脈進行彩超檢查，了解靜脈系統(tǒng)有無血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后發(fā)生患肢深靜脈血栓形成1例，對照組5例，兩組術(shù)后患肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.86，P＜0.05);觀察組術(shù)后發(fā)生患肢皮下血腫12例，對照組為14例，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.165，P＞0.05)。

3 討論

大隱靜脈曲張是常見的周圍血管疾病，主要表現(xiàn)為下肢條索狀腫物，皮膚色素沉著、脫屑、潰瘍，伴患肢酸脹、沉重、乏力、腫脹等。大隱靜脈曲張治療方法有:①彈力襪或彈力繃帶治療，適用于病變局限癥狀輕微、妊娠期發(fā)病及手術(shù)耐受力極差者。②硬化劑治療，適用于少量局限的病變或作為手術(shù)的輔助治療處理殘存的曲張靜脈。硬化劑治療有深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞風險，且術(shù)后復發(fā)率高。硬化劑治療適應范圍窄，如果不可靠，不宜輕易使用［1］。③手術(shù)治療。這是目前大隱靜脈曲張的主要治療方法，包括傳統(tǒng)手術(shù)治療及微創(chuàng)治療(如腔內(nèi)激光治療、Trivex旋切術(shù)等)。雖然微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，但設備昂貴，治療費用相對較高，基層醫(yī)院難以普及，同時微創(chuàng)治療存在一定的局限性，大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)仍是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方法，自 Linton［2］提出該術(shù)式至今已近一個世紀，是目前尤其是廣大基層醫(yī)院的主要手術(shù)方案。但術(shù)后下肢深靜脈血栓形成是嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，甚至少數(shù)患者因肺動脈栓塞危及生命。靜脈血栓形成有三大因素:血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)［3］。大隱靜脈曲張術(shù)后，患者因麻醉恢復、傷口疼痛、彈力繃帶包扎等原因，活動量相應減少，導致下肢靜脈血流緩慢;術(shù)后機體對手術(shù)應激導致血液高凝狀態(tài)，術(shù)后不恰當?shù)膽弥寡幬镆彩茄焊吣蛑?大隱靜脈剝脫治療時會有難以避免的靜脈撕裂，尤其交通靜脈斷裂，斷裂血管依靠彈力繃帶壓迫、血栓形成來止血，如果交通靜脈離斷靠近深靜脈端，同時伴有深靜脈血栓形成的高危因素，血栓可延續(xù)至深靜脈，導致深靜脈血栓形成。若術(shù)中操作粗暴，嚴重時甚至直接造成深靜脈撕裂，導致深靜脈血栓形成。本研究結(jié)果顯示，觀察組有1例患者術(shù)后深靜脈(腘靜脈)血栓形成，考慮交通靜脈損傷，交通靜脈血栓延伸至深靜脈所致。

低分子肝素平均相對分子質(zhì)量為4000～6500，抗Ⅹa因子作用強而抗凝血酶活性低，與普通肝素比有較強的抗血栓形成作用，對凝血時間幾乎無影響，出血風險小，臨床應用安全、有效，無須監(jiān)測凝血［4］。正是因為低分子肝素的上述優(yōu)點，術(shù)后觀察組深靜脈血栓形成發(fā)生率顯著降低，患肢術(shù)后血腫發(fā)生率較對照組差異無統(tǒng)計學意義。低分子肝素預防外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成推薦劑量為1000 U/kg，每日1次，皮下注射。低分子肝素皮下注射，抗凝活性維持約18 h。對于硬膜外麻醉患者，低分子肝素于術(shù)后24 h給藥，給藥后18 h多于夜間，患者睡眠休息期間，活動少，下肢深靜脈血流緩慢，為血栓高發(fā)時間，故應用低分子肝素1000 U/kg，每日1次12小時，皮下注射，持續(xù)抗凝治療可以最大程度地降低患肢術(shù)后深靜脈血栓形成的風險。

大隱靜脈曲張術(shù)后患肢深靜脈血栓形成的預防涉及多個方面:①術(shù)前，糾正高凝狀態(tài)，避免血栓形成高危因素，控制血糖、血壓、血脂，對于下肢淺靜脈有血栓形成者術(shù)前應用低分子肝素抗凝，避免血栓進一步發(fā)展，術(shù)前行患肢Perthes試驗及靜脈彩超檢查，下肢深靜脈血栓形成除外，肢體潰瘍、腫脹嚴重者行下肢靜脈、髂靜脈、下腔靜脈造影檢查，進一步了解深靜脈功能及通暢情況，以免盲目手術(shù)，導致術(shù)后嚴重后果。②術(shù)中，嚴格執(zhí)行經(jīng)典的大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)的手術(shù)方式，結(jié)扎腹股溝處大隱靜脈全部屬支，避免遺漏。有學者建議只結(jié)扎股內(nèi)、外側(cè)靜脈，保留另外三支靜脈，即能達到防止靜脈曲張復發(fā)效果［5-6］。術(shù)后下肢深靜脈血栓形成角度分析，大隱靜脈屬支結(jié)扎不完全，術(shù)后大隱靜脈殘端仍有少量血流匯入股靜脈，血流較術(shù)前明顯減少，血流緩慢，易導致殘端血栓形成，延續(xù)至深靜脈;術(shù)中處理大隱靜脈匯入部應輕柔操作，避免靜脈內(nèi)膜損傷，距股靜脈約0.5 cm結(jié)扎大隱靜脈，避免過長或過短。術(shù)畢患肢彈力繃帶包扎松緊適度。③術(shù)后，返回病房后抬高患肢20°～30°，利于靜脈回流。囑家屬給予肢體被動活動，麻醉作用消失后即囑患者主動活動患肢，硬膜外麻醉患者術(shù)后6 h即下床活動。術(shù)后不用止血藥物。術(shù)日晚囑家屬注意給予患肢按摩，促進血液回流。根據(jù)麻醉情況，術(shù)后24 h給予低分子肝素抗凝;術(shù)后患肢彈力襪包扎半年，改善靜脈回流。

綜上所述，大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，目前仍被廣泛采用，只要術(shù)者牢記術(shù)后深靜脈血栓形成并發(fā)癥，采取相應措施，并配合低分子肝素治療，可有效地降低術(shù)后患肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，同時不增加術(shù)后出血風險，達到滿意的治療效果。

［1］ Glass GM.Pre Ventron of recurrent saphenofem oral Incompetence after surgery for varicose veins［J］.Br J Surg，1989，143(6): 210-219.

［2］ Linton RR.The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation［J］.Ann Surg，1938，107(4): 582-593.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:642-645.

［4］ 胡立強，李清漢.大隱靜脈曲張術(shù)后抗凝治療的體會［J］.臨床外科雜志，2005，13(12):797-798.

［5］ 劉增健，杜澤挺.大隱靜脈曲張術(shù)后復發(fā)14例分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生，1998，4(11):32-33.

［6］ 于振海，阮長樂，賈淑賢.大隱靜脈剝脫術(shù)改進［J］.山東醫(yī)藥，1994，34(1):61-62.