蔡 輝

（潮州市中心醫(yī)院 放射科，廣東 潮州521000）

近年來呼吸系統(tǒng)的疾病發(fā)生率不斷上升，加上空氣污染加重，抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的大量使用以及放化療患者等的增多，肺部真菌感染發(fā)生率增加的趨勢越來越明顯［1］。對我院2010年2月－2011年8月收治的36例確診肺部真菌感染患者的CT資料進行總結(jié)和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肺部真菌感染患者共36例，男25例，女11例，年齡28～73.5歲，平均50.5歲，所有感染均為繼發(fā)性感染，原發(fā)基礎(chǔ)疾病包括：肺結(jié)核13例，糖尿病合并肺結(jié)核4例，肺腺癌術(shù)后放化療4例，皮肌炎長期行免疫抑制劑治療4例，惡性血液病化療3例，肝移植術(shù)后免疫抑制劑治療3例，腎移植術(shù)后免疫抑制劑治療2例，小細胞肺癌化療2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。臨床表現(xiàn)：36例患者無特異性的臨床癥狀或體征，在原發(fā)病基礎(chǔ)上均伴有不同程度的咳痰、咳嗽、氣促、發(fā)熱、畏寒、盜汗、疲乏、胸痛、間斷咯血等癥狀且經(jīng)抗生素治療無效。所有患者均經(jīng)過病理活檢和3次痰檢確診。

1.2 影像學檢查

36例患者的影像學檢查均應(yīng)用Philips DR數(shù)字化X線系統(tǒng)進行，攝患者胸部正側(cè)位片。平掃采用GE LigntSpeed VCT螺旋CT掃描儀（螺距為1.5S，130kV、130ms、1.3S），同時36例患者行深吸氣后胸部連續(xù)掃描，層距與層厚均為5mm，對病灶處進行病灶處高分辨率CT（HRCT）檢查。其中17例進行了增強CT掃描，300mgI／mL的非離子型造影劑90mL，肘靜脈推注，速率為4mL／s，延時30～40s掃描。

上述為本組病例的影像學檢查方案，本組所有病例最終肺部真菌感染診斷的確立則是結(jié)合了患者的臨床表現(xiàn)、CT征象、經(jīng)皮肺穿刺及剖胸組織微生物和病理學檢測、相關(guān)的痰液和支氣管吸出物涂片的真菌培養(yǎng)結(jié)果和經(jīng)驗性抗真菌治療療效進行綜合判斷。

2 結(jié)果

本組研究獲得的肺部真菌感染CT表現(xiàn)復雜多樣，在性質(zhì)和形態(tài)學上均有變化，現(xiàn)將本組病例的CT征象分述如下。

9例患者呈現(xiàn)支氣管肺炎樣改變，CT影像表現(xiàn)可見沿支氣管分支走行的斑片和網(wǎng)絮影；6例發(fā)生肺炎性實變，部分患者存在“充氣支氣管征”，表現(xiàn)為累及多個或單一肺段和肺葉的大片實變：5例可見磨玻璃樣陰影，其中4例內(nèi)可見血管影，邊緣不清，1例病變似過敏性肺炎，呈游走態(tài)；4例曲菌球感染，呈橢圓形或圓形的軟組織密度影，多寄生于肺部的空洞病變或原有的空腔內(nèi)，亦可發(fā)生與真菌結(jié)節(jié)與腫塊形成的空洞中。該特征是最具特征性的肺部曲霉菌感染影像學表現(xiàn)。另外，可有鈣化，其境界清楚但大小不一，常在病變與洞壁間形成“新樂征”的間隙，若改變體位掃描后曲菌球位置出現(xiàn)變動，則提示病變在肺部的空洞內(nèi)呈游離態(tài)［2］；3例結(jié)節(jié)性病灶，結(jié)節(jié)為單個或多個，大小不等，輪廓欠光滑，可見有毛刺和分葉征象，除少數(shù)結(jié)節(jié)周圍繞以磨玻璃樣陰影呈“暈輪”征外大部分的邊界清楚，多分布于中下肺野，又稱出血性結(jié)節(jié)；4例可見腫塊，單發(fā)或多發(fā)均可見，存在毛刺、分葉、胸膜凹陷、周邊棘狀凸起征象，且單發(fā)的腫塊與周圍性肺癌較難以鑒別；3例空洞，薄壁與厚壁空洞均有，但多見厚壁空洞，洞壁薄厚不均且內(nèi)壁不光整，可見細小的結(jié)節(jié)樣突起，而外壁可見不規(guī)則分葉和毛刺征象，在原真菌感染結(jié)節(jié)和的基礎(chǔ)上均可發(fā)生空洞，但相對而言前者的空洞內(nèi)壁比較光整；另外還有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液各1例。

3 討論

本次根據(jù)36例患者的主訴及臨床表現(xiàn)，均首先進行X線平片檢查，僅有4例臨床高度懷疑真菌感染，并最終通過系列的胸片動態(tài)觀察提出診斷，其余的32例未考慮為真菌感染，由此可見肺部真菌感染的誤診率之高［3］。通過CT掃描后，首先就對22例患者提出了肺部真菌感染的診斷，據(jù)此指導臨床進行更深入的檢查，最終明確了疾病的診斷并取得了積極的治療效果。在此充分體現(xiàn)出了CT檢查對診斷部分肺部真菌感染具有的特異性，對提高疾病診斷的準確性具有重要意義［4］。然而，當前國內(nèi)外有較多的關(guān)于肺部真菌感染臨床特點的文獻報道，但關(guān)于肺部真菌感染影像學表現(xiàn)報道的文獻卻不多見。通過回顧分析本組36例肺部真菌感染患者的CT影像學資料我們發(fā)現(xiàn)，若某患者存在發(fā)生真菌感染的基礎(chǔ)疾病及高危因素，存在下列征象，即可高度懷疑發(fā)生了真菌感染：①兩肺葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，且有呈“暈輪征”的磨玻璃樣陰影圍繞于結(jié)節(jié)腫塊周圍；② 隨體位改變在肺部空洞或病變的空腔內(nèi)可見隨之變動的球形病灶，空洞與病灶洞間具“新月征”；③肺內(nèi)出現(xiàn)多種性質(zhì)和形態(tài)的病變，臨床采用抗炎或抗結(jié)核藥物治療效果差，且肺內(nèi)病變在治療的同時呈進行性發(fā)展態(tài)勢；④肺部結(jié)節(jié)發(fā)生空洞、腫塊或其他性質(zhì)的病變，且大多數(shù)發(fā)病部位發(fā)生于非結(jié)核好發(fā)部位，形態(tài)學上表現(xiàn)為非典型肺轉(zhuǎn)移性腫瘤。綜合上述，肺部真菌感染的CT表現(xiàn)多樣且復雜，應(yīng)認真細致地總結(jié)和分析各種肺部真菌感染的CT表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床體征，進行支氣管分泌物、痰以及活檢等檢查，進一步進行病理學檢驗和組織標本的真菌培養(yǎng)，有必要者還可通過免疫熒光及免疫血清學檢查進行最終的診斷。

［1］李鐵一.中華影像醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：129－130.

［2］潘紀戍，張國楨.胸部CT鑒別診斷學［M］.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2004：89－90.

［3］寇秋野，趙英萍，劉玉琪，等.呼吸機相關(guān)性肺炎下呼吸道真菌定植的危險因素分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2004，8（2）：16－18.

［4］LACOMIS JM，COSTELLO P，VILCHEZ R，et al.The radiology of pulmonary cryptococcosis in a tertiary medical［J］.Thorac Imaging，2001，16：139.