陳耀智

（北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000）

結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻發(fā)生率約為8%～29%，在老年患者中較為常見，老年人結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的發(fā)病率也隨著大腸癌發(fā)生率的增高而逐漸上升[1]。由于老年人的生理特點(diǎn)，治療結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻較為困難，筆者對(duì)本院49例老年結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療方法，所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2002年3月—2009年3月結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻老年患者49例，男30例，女19例；年齡61～92歲；平均（73.5±4.2）歲，主要以老年性便秘、結(jié)腸炎、腸功能紊亂或內(nèi)痔出血等，而均以急性腸梗阻癥狀入院，發(fā)病24h內(nèi)就診4例，24～48h為16例，48～72h為21例，72h以上為8例。入院前均無(wú)診斷大腸癌，保守治療均無(wú)效，經(jīng)肛指、乙狀結(jié)腸鏡、超聲、CT、腹部X線透視及結(jié)腸氣鋇造影等檢查，發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸占位及梗阻，在不允許腸道內(nèi)準(zhǔn)備下進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)橫結(jié)腸癌3例，結(jié)腸脾曲癌10例，降結(jié)腸癌14例，乙狀結(jié)腸癌22例。按Dukes分期，B期16例，C期33例。

1.2 方法

術(shù)前給予患者胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡與酸堿平衡及合理應(yīng)用抗生素等。術(shù)中行結(jié)腸減壓與灌洗：進(jìn)腹探查是否適宜手術(shù)切除與轉(zhuǎn)移，若可行手術(shù)切除，在距離腫瘤近端結(jié)腸約10～15cm逆向?qū)⒛c管切除，近端進(jìn)行荷包縫合術(shù)，將直徑2cm的長(zhǎng)塑料管置入后扎緊，連接污物桶排除沖洗液或連接負(fù)壓吸引進(jìn)行減壓，再在回腸末端或盲腸進(jìn)行荷包縫合，將輸液管置入孔內(nèi)后扎緊荷包，若回腸末端在孔近端將腸鉗夾閉腸管置入，可避免逆流，經(jīng)回盲瓣將輸液管送入升結(jié)腸。輸液管連接溫碘伏鹽水約5000mL的灌洗液進(jìn)行灌洗，干凈灌洗液流出后拔管。依據(jù)患者腫瘤的位置行左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)、橫結(jié)腸癌切除吻合術(shù)、降直腸吻合術(shù)。吻合時(shí)吻合口應(yīng)無(wú)張力，保持良好的血運(yùn)，粘膜對(duì)應(yīng)粘膜，系膜緣上下對(duì)齊，進(jìn)行內(nèi)翻縫合。部分患者應(yīng)采用吻合器吻合，加強(qiáng)漿肌層的縫合。將引流管置入吻合口附近。術(shù)后，患者應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，依據(jù)患者術(shù)前水電解質(zhì)不平衡及營(yíng)養(yǎng)情況，繼續(xù)糾正水電解質(zhì)平衡，維持患者身體的需求。適當(dāng)給予白蛋白及血漿，可使腸壁水腫現(xiàn)象減輕。術(shù)后第2天，采用中藥湯經(jīng)胃管注入，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，若血象及體溫恢復(fù)正常，可停止使用抗生素藥物。根據(jù)患者情況，早期應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)肛，2次／d，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出，也有助于肛門排氣。腹腔引流管患者術(shù)后5～10d，未出現(xiàn)腸瘺現(xiàn)象，可拔管。

2 結(jié)果

49例老年患者，治愈47例，治愈率為95.92%，死亡2例。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，切口感染5例。對(duì)47例治愈患者隨訪3年，生存3年以上16例（34.04%），1～2年15例（30.61%），1年以內(nèi)16例（34.04%），死亡原因均為轉(zhuǎn)移。

3 討論

結(jié)腸癌進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，早期臨床癥狀不明顯，不易發(fā)現(xiàn)，再加上老年人的生理特點(diǎn)，生理功能減退，反應(yīng)遲緩，自覺癥狀輕微，大部分急性梗阻性結(jié)腸癌患者就診時(shí)已為晚期，術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如水電解質(zhì)酸堿失衡、低蛋白血癥、中毒性休克等，所以，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行處理[2]。其它老年性疾病也可能影響結(jié)腸癌的診斷，可造成早期誤診。老年人常常忽視便血、排便習(xí)慣改變及貧血等臨床癥狀，如自身存在痔瘡、便秘、結(jié)腸炎等疾病。本組患者按Dukes分期，B期16例，C期33例。老年人機(jī)體免疫力較低，重要臟器代償功能較差，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病肺氣腫及老慢支等并發(fā)癥，往往會(huì)因手術(shù)創(chuàng)傷的刺激而使并發(fā)癥疾病加重，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差，同時(shí)死亡率也隨之增高。在積極治療術(shù)前并發(fā)癥的同時(shí)，需盡可能早地進(jìn)行手術(shù)治療[3]。因此，在治療急性梗阻性結(jié)腸癌患者時(shí)要對(duì)圍手術(shù)期的處理尤為重視，尤其是老年人，應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，給予適宜的手術(shù)方法，切除原發(fā)腫瘤、解除梗阻的同時(shí)，使患者的生活質(zhì)量得到改善是手術(shù)的主要目的，不在于徹底根治，也不適合選擇擴(kuò)大根治術(shù)[4]。盡可能在一期成功處理，盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，防止二次手術(shù)給老年患者帶來(lái)更高風(fēng)險(xiǎn)。

本組49例梗阻性結(jié)腸癌老年患者，治愈47例，治愈率為95.92%，死亡2例，1例患者主要由于術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡導(dǎo)致，1例由于年齡較大，多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。吻合口瘺是腸吻合術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組僅1例患者發(fā)生吻合口瘺，可能是由于圍手術(shù)期患者全身的營(yíng)養(yǎng)情況未得到全面支持，特別是貧血、低蛋白血癥，使組織的修復(fù)與機(jī)體免疫功能受到直接影響，本例老年患者勉強(qiáng)進(jìn)行根治性手術(shù)而造成吻合口張力過(guò)大，影響周圍血供情況[5]。切口感染的5例老年患者，及時(shí)給予抗炎、換藥后愈合。目前，結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的手術(shù)治療方法存在爭(zhēng)議性，相關(guān)研究顯示，結(jié)腸癌Ⅰ期切除5年生存率為30%～48%，分期切除為21.43%。分期切除術(shù)大大增加了患者的痛苦，而部分患者喪失了根治手術(shù)的機(jī)會(huì)，即便分期切除術(shù)成功，其5年生存率也明顯低于Ⅰ期切除術(shù)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。本組49例患者均進(jìn)行Ⅰ期切除吻合術(shù)，47例治愈患者隨訪3年，生存3年以上16例（34.04%），1～2年15例（30.61%），1年以內(nèi)16例（34.04%）。

熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證，安全進(jìn)行結(jié)腸癌切除吻合術(shù)。保持患者全身狀況穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，術(shù)中行腸道減壓與灌洗也是治療結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的關(guān)鍵[7]。本組術(shù)中腸道灌洗40例，術(shù)中腸道灌洗明顯優(yōu)于單純腸道減壓，特別是左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者，由于腸道內(nèi)含有大量的糞質(zhì)與細(xì)菌，術(shù)前無(wú)法行常規(guī)腸道準(zhǔn)備工作，易造成Ⅰ期切除吻合術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，而隨著術(shù)中腸道灌洗的發(fā)展，完全可替代常規(guī)腸道準(zhǔn)備。結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻近端常伴有高度膨脹，大量毒性物質(zhì)存在于腸內(nèi)，術(shù)中腸道灌洗無(wú)污染，并可徹底除去腸道毒素，使患者術(shù)后中毒反應(yīng)減輕，盡早恢復(fù)腸道功能，可有效避免術(shù)后腸瘺的發(fā)生[8]。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的時(shí)代，應(yīng)積極治療老年人結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻疾病，高齡不應(yīng)成為影響結(jié)腸癌根治術(shù)的絆腳石，應(yīng)盡早采取適宜的外科手術(shù)進(jìn)行治療。綜上所述，術(shù)中行腸道減壓與灌洗是治療結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的關(guān)鍵因素，其操作簡(jiǎn)便、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少及可提高結(jié)腸癌Ⅰ期切除吻合術(shù)的成功率等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李煥朗，林偉明，譚木秀，等.60例結(jié)腸癌致腸梗阻的手術(shù)治療體會(huì)[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（11）：1346-1348.

[2]謝占宏.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的臨床療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（5）：652-653.

[3]龐野.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（1）：64-65.

[4]張學(xué)鋒.左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻手術(shù)治療及護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（1）：115-116.

[5]張曉勇.老年結(jié)腸癌患者術(shù)后的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（9）1669-1670.

[6]龔紅生，胡昇庠，趙新潮，等.老年腸梗阻臨床診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（4）68-69.

[7]許欣.老年急性腸梗阻76例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（10）：2028-2029.

[8]曾勇.老年結(jié)腸癌并急性腸梗阻的術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（7）：24-25.