馬曉華，徐 海綜述，張啟高審校

0 引 言

AVNRT是臨床常見的陳發(fā)性室上性心動過速類型之一［1］。Moe等于犬模型中首次發(fā)現(xiàn)DAVNP現(xiàn)象，以后研究發(fā)現(xiàn)逐漸認識到AVNRT是DAVNP的解剖基礎(chǔ)。隨著腔內(nèi)電生理檢查以及射頻消融治療的廣泛開展，對DAVNP的認識不斷深入。近年來發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)對DAVNP的發(fā)生起重要作用。

1 心臟迷走神經(jīng)的解剖和功能

支配心臟的自主神經(jīng)包括交感和副交感神經(jīng)。心臟的副交感神經(jīng)主要起源于延髓的迷走神經(jīng)背核和疑核，其纖維行走于迷走神經(jīng)內(nèi)，故將心臟副交感神經(jīng)稱為迷走神經(jīng)，沿兩側(cè)頸部下行進入胸腔，神經(jīng)節(jié)位于肺靜脈、下腔靜脈和左心房下部的交界處及房室溝的脂肪墊中，由此發(fā)出節(jié)后纖維進入心肌組織，分布到心房和房室束，并集中在竇房結(jié)和房室結(jié)周圍。右側(cè)纖維主要到達右心房，特別是竇房結(jié)。左側(cè)纖維主要支配房室結(jié)，心室的副交感神經(jīng)支配較少。

Chiou等［2］最早闡述了犬的心房迷走神經(jīng)分布。迷走神經(jīng)傳出纖維可能是經(jīng)主動脈根部和上腔靜脈中部的脂肪墊，即第三脂肪墊，到達右肺靜脈和左心房交接處的脂肪墊即第一脂肪墊，以及下腔靜脈和左心房交界處的脂肪墊，即第二脂肪墊，之后再分布到兩側(cè)心房。某些迷走神經(jīng)纖維繞過第三脂肪墊直接連接到第一、第二脂肪墊或直達心房肌。心房內(nèi)迷走神經(jīng)的傳出纖維位于心房的心外膜下和心內(nèi)膜。夏陽等［3］發(fā)現(xiàn)切除犬第三脂肪墊，即可去除竇房結(jié)、房室結(jié)的主要迷走神經(jīng)支配，Sampaio等［4］發(fā)現(xiàn)刺激第一脂肪墊主要引起竇房結(jié)興奮，而第二脂肪墊主要引起房室結(jié)興奮。DAVNP的慢徑路區(qū)域的解剖位置接近第二脂肪墊，這就提供了慢徑路區(qū)域消融可引起的房室傳導去迷走神經(jīng)效應的解剖學基礎(chǔ)。

2 迷走神經(jīng)對雙徑路傳導的影響

研究表明，刺激迷走神經(jīng)DAVNP可出現(xiàn)不同的傳導變化。Chiou等［5］發(fā)現(xiàn)刺激迷走神經(jīng)可使房室結(jié)快徑路前傳不應期延長，快徑路逆?zhèn)骷奥龔铰非皞鞯牟粦趨s不受影響。因而可通過刺激迷走神經(jīng)使慢徑路前傳、快徑路逆?zhèn)鞯恼鄯淡h(huán)路形成，易誘發(fā)AVNRT。然而臨床也發(fā)現(xiàn)，當AVNRT發(fā)作時，可用手法刺激迷走神經(jīng)使部分患者心動過速終止。以上相互矛盾的現(xiàn)象提示，迷走神經(jīng)對于房室結(jié)的傳導作用效果可能與其刺激強度相關(guān)。即一定強度的迷走神經(jīng)刺激可能增加房室結(jié)縱向傳導的分離，而過強的刺激可能導致房室傳導不應期明顯延長而導致折返終止。房室結(jié)區(qū)不同部位迷走神經(jīng)作用強度的不均勻性可能成為折返性心動過速發(fā)生的原因。Wen等［6］研究發(fā)現(xiàn)，與房室折返型心動過速患者相比，AVNRT患者對手法刺激迷走神經(jīng)終止心動過速的反應性較弱，認為其機制是由于AVNRT患者迷走神經(jīng)功能受損，降壓反射敏感性下降，交感神經(jīng)活性增強，即使在排除年齡、性別等因素外仍可見此這種趨勢。AVNRT患者對Valsalva動作介導的壓力反射降低，而對交感神經(jīng)反應性增高，增高的交感神經(jīng)活性可反過來抑制迷走神經(jīng)，導致其對于Valsalva動作介導的迷走神經(jīng)刺激敏感性下降。

3 慢徑路消融中交界性心律的情況

在消融慢徑路過程中，臨床上常以出現(xiàn)交界性節(jié)律作為消融有效的指標之一［7］。一般認為交界性節(jié)律的產(chǎn)生是由于射頻消融過程中釋放能量所產(chǎn)生的熱效應對房室結(jié)的刺激作用。Kowallik等［8］認為，慢徑區(qū)域有豐富的迷走神經(jīng)分布，消融過程中使結(jié)區(qū)暫時去除了正常情況下占主要作用的迷走神經(jīng)對其抑制作用，即迷走神經(jīng)作用減弱，交感神經(jīng)作用增強，自律性增加所致。這也從另一方面提示，慢路徑之所以消融有效，是局部區(qū)迷走神經(jīng)作用減弱的效果。

4 慢徑消融術(shù)后對快徑傳導的影響

研究者起初考慮采用滿徑消融術(shù)可能會使DAVNP患者快徑路的有效不應期長，致使殘存的快徑路影響房室傳導功能產(chǎn)生。然而此后的研究［9］發(fā)現(xiàn)，慢徑路消融術(shù)后患者的快徑路傳導功能反而改善，快徑路前后不應期縮短、傳導速度增快，但對快徑路的逆?zhèn)鞴δ芪匆娒黠@影響。不同研究者對此種現(xiàn)象的產(chǎn)生機制有不同的解釋。Strickberger等［10］認為是由于射頻消融去除了前傳慢徑路對快徑路的抑制作用所致。Kowallik等［8］認為手術(shù)操作過程中激活患者交感神經(jīng)活性，使房室結(jié)的傳導功能改善。近年來通過冷凍消融的研究否認了上述觀點［11］。尹曉盟等［12］通過組織學檢查證實，慢徑路區(qū)域有豐富的迷走神經(jīng)分布，慢徑路區(qū)域消融損傷了局部的迷走神經(jīng)，使房室傳導功能改善。

5 慢徑消融術(shù)后對竇性心律的影響

DAVNP慢徑路消融術(shù)后部分患者可出現(xiàn)竇性心動過速［13］，心率變異性分析提示，患者的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變。Collins等［11］通過冷凍消融否認了射頻消融術(shù)引起患者交感神經(jīng)活性增高的觀點。Katritsis等［14］研究認為消融術(shù)后患者自主神經(jīng)張力發(fā)生改變，房室結(jié)上以迷走神經(jīng)分布較多，以后下組為主，消融慢徑路時阻斷了部分迷走神經(jīng)，不僅表現(xiàn)出房室傳導功能的改善，而且使竇房結(jié)的興奮性增加，竇性頻率增加。

6 迷走神經(jīng)對兒童AVNDP的影響

與成人相比，兒童AVNRT患者變現(xiàn)不同的特點。發(fā)病率低，約13%［15］;誘發(fā)時常需注射異丙基腎上腺素;常缺乏典型 A2H2跳躍現(xiàn)象。Blurton等［16］發(fā)現(xiàn)兒童AVNRT患者的電生理檢查缺乏典型A2H2跳躍現(xiàn)象占49%。Geler等［17］認為關(guān)于其機制與解剖因素有關(guān)。兒童心臟結(jié)構(gòu)較小，慢徑路與希氏束距離相對較近，快徑路因不應期受阻而經(jīng)慢徑路傳導的路程較短，因而使A2H2跳躍不明顯。Van Hare等［18］認為可能與自主神經(jīng)張力有關(guān)，兒童時期自主神經(jīng)中交感神經(jīng)占優(yōu)勢，迷走神經(jīng)活性相對低，可導致慢徑路傳導速度增快，使A2H2跳躍不明顯。同時也可是兒童DAVNP患者AVNRT發(fā)病率低的原因，其電生理檢查誘發(fā)刺激時常需注射異丙基腎上腺素。隨著年齡增長，患者迷走神經(jīng)活性逐漸占優(yōu)勢，其AVNDP的特點也逐漸與成人相同。

7 AVNDP對心房纖顫(atrial fibrillation，AF)的影響

Hurwitz等［19］曾報道AVNRT患者中有18%合并有陣發(fā)性AF，明顯高于普通人群。Cosio等［20］報道約50%DAVNP患者行電生理檢查時除可誘發(fā)AVNRT外，還能誘發(fā)出AF、房速、房撲等心律失常。AVNRT發(fā)作時直接蛻變?yōu)锳F是DAVNP患者發(fā)生陣發(fā)性AF最常見的方式。AVNRT時心率過快引起心房壓力升高，心房心室?guī)缀跬瑫r收縮，通過“收縮—興奮反饋”機制改變心房肌膜電位。心房肌相對缺血，導致心房激動順序異常。反復發(fā)生的心房快速搏動引起心房肌電重構(gòu)，而致心房“易損性”增加，易于發(fā)生 AF并持續(xù)存在。Pokushalov等［21］發(fā)現(xiàn)DAVNP患者心房有效不應期縮短、離散度增加，房內(nèi)及房間傳導減慢，慢徑區(qū)域的迷走神經(jīng)可使心房有效不應期縮短，以上表現(xiàn)均可導致DAVNP患者出現(xiàn)心房電重構(gòu)，心房易損性增加，易于發(fā)生各種房性心律失常。射頻消融慢徑不僅可以治愈AVNRT，而且可使大部分的有陣發(fā)性AF病史的患者不再發(fā)生AF。Amasyali等［22］發(fā)現(xiàn)消融可降低P波離散度，提示可能降低AF發(fā)生率。尹曉盟等［23］發(fā)現(xiàn)慢徑路消融時部分削弱了冠狀靜脈竇遠端的迷走神經(jīng)功能，導致低位右心房及冠狀靜脈竇口區(qū)域的去迷走神經(jīng)效應，降低了低位右心房及冠狀靜脈竇區(qū)域的早搏刺激誘發(fā)迷走神經(jīng)介導AF的易感性。

綜上所述，DAVNP的慢徑路分布迷走神經(jīng)在DAVNP和AVNRT的表現(xiàn)中起重要作用。深入了解DAVNP的迷走神經(jīng)有助于更好地指導臨床診斷和治療。

［1］李 萍，蔡 輝，張啟高，等.不同射頻消融方法對房室傳導阻滯影響［J］.醫(yī)學研究生學報，2009，22(6):615-619.

［2］Chiou CW，Eble JN，Zipes DP.Efferent vagal innervation of the canine atria and sinus and atrioventricular nodes.The third fat pad［J］.Circulation，1997，95(11):2573-2584.

［3］夏 陽，楊志健，張家友，等.切除犬第3脂肪墊對Bezold-Jarisch反射的影響［J］.醫(yī)學研究生學報，2009，22(9):908-911.

［4］Sampaio KN，Mauad H，Spyer KM，et al.Differential chronotropic and dromotropic responses to focal stimulation of cardiac vagal ganglia in the rat［J］.Exp Physiol，2003，88(3):315-327.

［5］Chiou CW，Chen SA，Kung MH，et al.Effects of continuous enhanced vagal tone on dual atrioventricular node and accessory pathways［J］.Circulation，2003，107(20):2583-2588.

［6］Wen ZC，Chen SA，Tai CT，et al.Electrophysiological mechanisms and determinants of vagal maneuvers for termination of paroxysaml supraventricular tachycardia［J］.Circulation，1998，98(24):2716-2723.

［7］Nikoo MH，Emkanjoo Z，Jorat MV，et al.Can successful radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia be predicted by pattern of junctional ectopy［J］.J Electrocardiol，2008，41(1):39-43.

［8］Kowallik P，Escher S，Peters W，et al.Preserved autonomic modulation of the sinus and atriovntricular nodes following posteroseptal ablation for treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，1998，9(6):567-573.

［9］Strickberger SA，Daoud E，Niebauer M，et al.Effects of partial and complete ablation of the slow pathway on fast pathway properties in patients with atrioventricular nodal reentrant tachy cardia［J］.J Cardiocasc Electrophysiol，1994，5(8):645-649.

［10］Strickberger SA，Morady F.Evaluation of fast pathway function:the importance of autonomic tone［J］.J Cardiocasc Electrophysiol，1997，8(6):639-641.

［11］Collins KK，Dubin AM，Chiesa NA，et al.Cryoablation in pediatric atrioventricular nodal reentry:electrophysiologic effects on atrioventricular nodal conduction［J］.Heart Rhythm，2006，3(5):557-563.

［12］尹曉盟，張樹龍，高連君，等.迷走神經(jīng)介導的房室傳導及慢徑區(qū)域消融對其影響［J］.中華心血管病雜志，2009，37(增刊):186.

［13］Lee PC，Hwang B，Tai CT，et al.The different ablation effects on atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children with and without dual nodal pathways［J］.Pacing Clin Electrophyiol，2006，29(6):600-606.

［14］Katritsis DG，Giazitzoglou E，Wood MA，et al.Inducible supraventricular tachycardias in patients referred for catheter ablation of atrial fibrillation［J］.Europace，2007，9(9):785-789.

［15］Ko JK，Deal BJ，strasburger JF，et al.Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients［J］.Am J Cardiol，1992，69(12):1028-1032.

［16］Blurton DJ，Dubin AM，Chiesa NA，et al.Characterizing dual atrioventricular nodal physiology in pediatric patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(6):638-644.

［17］Geller JC，Biblo LA，Carlson MD.Relation between the AH interval and the ablation eite in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2004，27(10):1347-1354.

［18］Van Hare GF，Chiesa NA，Campbell RM，et al.Atrioventricular nodal reentrant tachyca-rdia in children:effect of slow pathway ablation on fast pathway function［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(3):203-209.

［19］Hurwitz JL，German LD，Packer DL，et al.Occurrence of atrial fibrillation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry［J］.Pacing Clin Electro physiol，1990，13(6):705-710.

［20］Cosio FG，Llovet A，Vidal JM.Mechanism and clincal significance of atrial repetitive responses in man［J］.Pacing Clin Electrophysiol，1983，6(1 pt 1):53-59.

［21］Pokushalov E.The role of autonomic denervation during catheter ablation of atrial fibrillation［J］.Curr Opin Cardiol，2008，23(1):55-59.

［22］Amasyali B，Kose S，Aytemir K，et al.P wave dispersion predicts recurrence of paroxy-smalatrial fibrillation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia treated with radiofrequency catheter ablation［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2006，11(3):263-270.

［23］尹曉盟，張樹龍，高連君，等.房室結(jié)慢徑區(qū)域消融對迷走神經(jīng)功能及心房顫動易感性的影響［J］.中華心律失常學雜志，2009，13(3):217-222.