胡顏江，李德閩，王常田

0 引 言

食管異物絕大部分能在纖維胃鏡下取出，少部分實在無法取出的、或者異物穿透食管有損傷主動脈風險的，才需手術(shù)取出。作者收集南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科2005年11月至2010年11月間，采取微創(chuàng)手術(shù)治療異物致食管穿孔患者共30例，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例患者男19例，女11例;平均年齡47歲(40～69歲)。異物存留時間:24例＜24 h，1例為34 h，5例為3～4 d。入院時26例合并縱隔氣腫。異物多為肉食品中的骨，以魚骨為多，其余為雞、鴨、豬等骨類。異物存留部位:食管第一狹窄附近6例，第二狹窄附近16例，第三狹窄附近8例。住院10～50 d，平均28 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 異物所致穿孔，依穿孔的部位、大小以及穿孔距就診時間的不同，其臨床表現(xiàn)亦不相同［1］。約90%以上的患者有疼痛，表現(xiàn)為頸部或胸骨后劇烈疼痛、伴吞咽時加重;80%以上的患者有發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高;30%左右的患者有呼吸困難、心率增快，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)血壓下降，休克;所有患者均有縱隔或下頸部皮下氣腫，后期發(fā)展為縱隔膿腫或膿氣胸。

1.3 診斷 對懷疑有食管異物或外院已經(jīng)診斷有食管異物的患者，我們一律行多層螺旋CT檢查，其圖像對顯示食管異物、與周圍組織關(guān)系以及有無并發(fā)癥有較大實用價值。CT圖像能直觀顯示異物形狀、大小，與胸主動脈的關(guān)系;能發(fā)現(xiàn)原發(fā)食管器質(zhì)性病變繼發(fā)食管異物存留;能顯示并發(fā)的咽后壁膿腫、梨狀窩積液、食管壁增厚及有無縱隔積氣;對臨床采取何方式取出食管異物有較大的指導(dǎo)意義。以多層螺旋CT橫斷面圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合CT掃描數(shù)據(jù)的仿真內(nèi)鏡顯示技術(shù)(CTVE)等三維重建圖像，可以準確判斷食管異物的大小、位置及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對食管周圍炎、縱隔膿腫等并發(fā)癥進行全面的了解［2］。另外用CT對患者進行療效的隨診觀察，也是特別有效的方法。

1.4 治療 具體方法包括以下幾個方面:①禁食:懷疑或診斷有食管損傷時，應(yīng)立即停止經(jīng)口進食、進水，并囑患者盡可能地減少吞咽動作。②取異物:患者一經(jīng)診斷，即收住院，做好準備后，入手術(shù)室，用纖維胃鏡取異物。同時置胃管、小腸營養(yǎng)管。取異物時，我們基本都用全身麻醉，這樣可以減輕患者痛苦，降低因患者不能完全配合時增加創(chuàng)傷的風險，比如撕裂食管、戳穿主動脈等［3］。③胃腸減壓:常規(guī)使用胃腸減壓，以減少胃液的潴留。除胃腸減壓外，有時還需經(jīng)鼻腔間斷吸引口咽部分泌物。④抗生素治療:食管穿孔后引起的主要病理是食管周圍組織的感染、炎癥，如縱隔炎、胸膜炎或腹膜炎，因此，一經(jīng)診斷應(yīng)早期選用廣譜有效抗生素，其使用至少7～14 d。⑤維持營養(yǎng):由于食管穿孔的治療時間較長，往往需停止經(jīng)口進食10d以上，因此不論是否采用微創(chuàng)手術(shù)治療，都需要在最初治療的同時，預(yù)防性的建立胃腸外營養(yǎng)或有效的胃腸道營養(yǎng)。本組中我們通常在用胃鏡取異物的同時放置小腸營養(yǎng)管，開始以胃腸外營養(yǎng)為主，逐漸過渡到以胃腸道營養(yǎng)為主。⑥維持及時供氧，積極糾正和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑦引流:對于形成縱隔膿腫的，經(jīng)頸部或鎖骨上窩置管沖洗、引流，開始的時候可用雙套管以加強沖洗［4］。

2 結(jié) 果

20例患者均痊愈出院，無嚴重后遺癥。其中2例患者因縱隔膿腫，切開后用雙套管沖洗、引流，分別治療1個月、1.5個月，痊愈出院。

3 討 論

食管異物的診斷并不困難，但在治療前先要明確異物的形狀、大小、確切部位、與周圍重要臟器尤其是主動脈的關(guān)系、食管損傷情況，我們用多層螺旋CT檢查能很好的解決這個問題。食管無漿膜，而其周圍又為疏松結(jié)締組織，破裂后細菌、消化液及食物易進入縱隔和胸腔，產(chǎn)生嚴重的縱隔炎、膿胸及全身感染，如不及時治療病死率甚高。對于異物穿破食管、形成食管縱隔瘺者，條件允許者首選微創(chuàng)手術(shù)治療，基本方法為禁食，取出異物，應(yīng)用有效抗生素控制感染，通過腸內(nèi)外營養(yǎng)加強全身支持。微創(chuàng)手術(shù)治療24 h癥狀不見好轉(zhuǎn)或有加重時則應(yīng)考慮進一步手術(shù)治療。

以往，對異物所致食管穿孔的患者，大多數(shù)教科書及文獻資料提倡盡早手術(shù)治療［1，5－6］;而對合適的患者，我們更傾向于采用微創(chuàng)手術(shù)的治療方法，其理由有以下幾個方面:①異物性食管穿孔產(chǎn)生的污染，多較自發(fā)性食管破裂產(chǎn)生的局限而更輕。②多可早期診斷。③新的抗生素能更有效地控制感染。④即使發(fā)生縱隔感染，置入準確有效的引流仍然可使患者治愈。⑤有安全有效的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)方法。⑥微創(chuàng)手術(shù)治療發(fā)生病情加重、嚴重并發(fā)癥的機率不比手術(shù)治療大。⑦微創(chuàng)手術(shù)治療既是治療的手段，又是觀察病情變化的方法。

根據(jù)文獻，結(jié)合本組資料，我們選擇微創(chuàng)手術(shù)治療的對象為［7］:①異物能完整取出，無食管外殘留。②穿孔發(fā)生后到就診未經(jīng)口進食，無食物殘留于食管外。③從食管穿孔到診斷限于24 h內(nèi)，或者已經(jīng)間隔幾天，但癥狀輕微。④穿孔后引起的污染僅限于縱隔或縱隔與壁層胸膜之間。⑤癥狀輕微，無全身感染跡象。⑥無活動性出血。

因此，對于食管穿孔的病例，我們不必首先想到手術(shù)治療。因為，無論是修補還是切除后吻合，其創(chuàng)傷大;而且，術(shù)后發(fā)生食管瘺的可能性也是存在的;而對于可能微創(chuàng)手術(shù)治療的患者，其發(fā)生食管瘺的概率并不增加。所以，對適合的患者，應(yīng)首選微創(chuàng)手術(shù)治療。

［1］張效公.食管賁門外科學［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004:81-82.

［2］孫志強，羅莉漫，趙 林，等.多層螺旋CT對食管異物的診斷價值［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(5):878-879.

［3］王震凱，汪芳裕，劉 炯.無痛胃鏡在食管上段異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用和體會［J］.醫(yī)學研究生學報，2010，23(2):223-224.

［4］張亞民，趙玉林，婁衛(wèi)華，等.食管異物取出術(shù)后縱隔膿腫的治療［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(9):392-393.

［5］馮倫高，王家順，潘永成，等.38例食管異物外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，1993，9(4):265-266.

［6］楊 磊，李建業(yè)，于 濤，等.異物性食管穿孔的治療方法與療效分析［J］.北京醫(yī)學，2007，29(3):160-162.

［7］馬振寧，王建軍，王家順，等.食管穿孔后保守治療的療效分析［J］.中華外科雜志，2008，46(3):234-235.