黃國平 劉惠芳 葉文清 廣東省龍川縣計(jì)劃生育服務(wù)站 517300

女性輸卵管絕育術(shù)有效、安全、簡單，是全世界已完成生育計(jì)劃婦女廣泛采用的避孕方法之一［1］。輸卵管結(jié)扎雖為小手術(shù)，如果術(shù)前檢查不慎或術(shù)中操作掌握不當(dāng)易出現(xiàn)并發(fā)癥，我站自1998年1月－2011年12月共做輸卵管結(jié)扎14 328例，發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥21例，發(fā)生率1.47‰，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例對象均為本站施術(shù)，年齡23～40歲，職業(yè)農(nóng)民，孕次2～8次，產(chǎn)次2～4次。結(jié)扎時(shí)機(jī)：經(jīng)后（取出IUD后）11例，哺乳期（產(chǎn)褥期）8例，人流后2例。

1.2 手術(shù)方法 采用下腹正中小橫切口輸卵管結(jié)扎術(shù)，切口選在恥骨聯(lián)合上3～4cm，有下腹手術(shù)史者在原切口旁，產(chǎn)褥期（引產(chǎn)后）選擇在宮底下3cm左右，切口長約3cm，用1%普魯卡因20ml局部浸潤麻醉，逐層切開，采用指板法提管，輸卵管銀夾法5例，抽芯近端包埋法9例，普氏改良法7例。

2 結(jié)果

本組共發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥21例，其中膀胱損傷5例（23.81%），腸管損傷2例（9.52%），腸系膜損傷并出血2例（9.52%），輸卵管斷裂8例（38.10%），輸卵管系膜損傷并出血4例（19.05%）。21例并發(fā)癥中有20例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，5例膀胱損傷給予膀胱修補(bǔ)并術(shù)后停留尿管3～7d；1例腸管損傷在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，沒有傷及黏膜層，行修補(bǔ)禁食3d，另1例腸管損傷在術(shù)中沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3d已出現(xiàn)腹部癥狀急診入站行剖腹探查術(shù)，見腸管損傷并見腸內(nèi)容物，腹膜炎，行腸管修補(bǔ)及腹腔清洗，術(shù)后給予抗炎、輔助、對癥用藥，住站14d；輸卵管裂傷在充分暴露切口下行斷端縫扎術(shù)4例，2例因暴露不充分需擴(kuò)大切口進(jìn)行縫扎，2例因斷裂部位接近宮角，哺乳期子宮、輸卵管組織脆弱，周圍血管豐富，縫扎怕引起再次撕裂，且檢查無活動(dòng)性出血，只縫扎遠(yuǎn)端，嚴(yán)密觀察，第2天復(fù)查B超沒有出血征象；腸系膜及輸卵管系膜損傷出血行縫扎止血。以上對象術(shù)后住站3～14d，囑1個(gè)月后復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)有異常。

3 討論

3.1 損傷因素

3.1.1 膀胱損傷：術(shù)者術(shù)前未能掌握好個(gè)體解剖特點(diǎn)，選擇切口位置偏低，且體態(tài)肥胖，以為腹膜肥厚，組織辨認(rèn)不清而誤傷膀胱，2例屬此類情況，另2例是剖宮產(chǎn)術(shù)后，疤痕組織增厚、堅(jiān)硬，與周圍組織粘連，分離腹膜時(shí)層次不清誤傷膀胱，還有1例是因結(jié)扎對象較多，等候手術(shù)時(shí)未排空膀胱，位置上升直接損傷。

3.1.2 腸管損傷及腸系膜損傷出血：術(shù)者未能熟練掌握腹膜腸管解剖特點(diǎn)，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，且受術(shù)者精神緊張，稍有刺激引起憋氣造成腹壓增高，術(shù)者鉗夾腹膜時(shí)直接鉗夾腸系膜血管引起出血、血腫2例，1例腸管損傷是術(shù)者鉗夾腹膜時(shí)有腹膜及腸管組織在內(nèi)，提出時(shí)因腸管組織受牽拉顏色變白，助手誤認(rèn)為腹膜而鎖緊止血鉗引起損傷，另1例腸管損傷是術(shù)者鉗夾腹膜時(shí)見組織過多，誤認(rèn)為大網(wǎng)膜組織，多次鉗夾，倒鉗后放回腹腔，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸管損傷，術(shù)后3d出現(xiàn)腹部癥狀后急診入站。

3.1.3 輸卵管斷裂及輸卵管系膜損傷出血：2例因切口選擇不當(dāng)，位置偏高，4例因過度肥胖腹壁肥厚，提管困難而多次提管引起輸卵管斷裂或系膜損傷；1例因精神緊張不能配合，提管時(shí)腹部過度膨隆，用力過度引起撕裂；1例麻醉效果不佳，疼痛致使受術(shù)者全身肌肉緊張，且體位不穩(wěn)定，術(shù)者操作困難引起斷裂；3例因術(shù)者操作技術(shù)不夠嫻熟，哺乳期輸卵管組織脆弱，遇有提管困難時(shí)不能滑向傘端強(qiáng)行拉出引起損傷；1例因盆腔炎癥輸卵管粘連造成提管困難。

3.2 防治措施

3.2.1 膀胱損傷：術(shù)前一定要排空膀胱，以免膀胱位置升高切開腹膜時(shí)損傷膀胱；根據(jù)受術(shù)者體態(tài)差異選擇正確切口，一般在恥骨聯(lián)合上3～4cm，切口長度約2～3cm，如體型肥胖腹壁肥厚長度不應(yīng)小于2cm，如在緊張狹小的空間勉強(qiáng)施術(shù)，解剖層次及視野不清，組織損傷大且極易造成膀胱損傷；加強(qiáng)施術(shù)者責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)水平，熟悉膀胱與腹膜的辨認(rèn)方法，清楚解剖層次，切開腹膜前最好手指與刀柄分別鈍性分離腹膜前脂肪，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織過厚并有豐富的血管，要想到膀胱的可能性，避開后從切口上方較薄的位置鉗取腹膜，確認(rèn)無誤后再打開。發(fā)現(xiàn)膀胱損傷應(yīng)立即縫合，如用絲線縫合時(shí)勿透過黏膜層，以免絲線成為術(shù)后膀胱異物而形成膀胱結(jié)石。

3.2.2 腸管及腸系膜損傷：正確辨認(rèn)與切開是防止腸管、腸系膜的關(guān)鍵，熟悉解剖關(guān)系，鉗取腹膜時(shí)一定要虛夾并倒換幾次血管鉗并加抖動(dòng)，這樣能使已被腹膜拉起的腸管滑脫，疑有臟器時(shí)應(yīng)松開血管鉗重新提取腹膜，切開腹膜前應(yīng)鈍性分離腹膜前脂肪，確認(rèn)腹膜且未鉗腹膜下臟器時(shí)再行切開；術(shù)中采取頭低臀高位，使腸管上移，并囑受術(shù)者深吸氣，避免鼓腸張力大鉗取腹膜時(shí)止血鉗直接損傷；有下腹手術(shù)史腹膜與腸管粘連時(shí)，由術(shù)者在粘連的上方或側(cè)旁用手探查到最薄的部位，然后右手持血管鉗在左手食指的指引下鉗取腹膜，此法效果好，確認(rèn)后切開，必要時(shí)應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切口。一旦發(fā)現(xiàn)腸管損傷應(yīng)立即修補(bǔ)，原則上縱傷應(yīng)該橫縫，以防術(shù)后導(dǎo)致腸腔狹窄，術(shù)后禁食48～72h，待胃腸功能完全恢復(fù)后逐步進(jìn)食，應(yīng)用抗生素及對癥處理；腸系膜損傷行縫扎修補(bǔ)術(shù)，但應(yīng)注意盡量少縫扎組織及血管，以免引起腸管血運(yùn)障礙。

3.2.3 輸卵管及系膜損傷：選擇合適的切口位置，受術(shù)者腹壁肥厚切口不宜偏高，不應(yīng)大于4cm，以免在緊張狹小的切口內(nèi)增加提取輸卵管的緊張度引起撕裂或出血；產(chǎn)后結(jié)扎者應(yīng)明確宮底高度，切口應(yīng)選在宮底下約2橫指處，切口過高或過低均因?qū)m體的限制而增加提取輸卵管的難度；詳細(xì)詢問病史及體格檢查，有慢性盆腔炎、輸卵管粘連等病史均不宜手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥或粘連提管困難者應(yīng)放棄提管，改用其他方法避孕，不應(yīng)強(qiáng)行拉出引起斷裂或出血；提管時(shí)囑受術(shù)者深呼吸，提管之手指隨深吸氣與腹壁下陷同時(shí)下壓、提管，并滑向傘端，減輕輸卵管張力，因多數(shù)于輸卵管峽部提斷［2］；嚴(yán)格術(shù)中操作規(guī)程，避免反復(fù)多次提拉輸卵管或輸卵管系膜，取管不應(yīng)用力過猛，扎管時(shí)選擇峽部無血管區(qū)，結(jié)扎完畢要仔細(xì)檢查有無滲血或血腫形成。發(fā)現(xiàn)輸卵管損傷或出血時(shí)，應(yīng)充分暴露視野，必要時(shí)擴(kuò)大切口，在直視下采用斷端縫扎止血或創(chuàng)口修補(bǔ)，切勿盲目采用填壓止血，以免延誤治療時(shí)機(jī)，如輸卵管損傷嚴(yán)重止血效果不好時(shí)應(yīng)切除該側(cè)輸卵管，以免引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

［1］雷貞武.輸卵管絕育術(shù)對卵巢功能的影響〔J〕.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，15（7）：443－446.

［2］丁紅武，儲(chǔ)鵬.經(jīng)腹小切口輸卵管結(jié)扎術(shù)意外的探討〔J〕.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2002，10（10）：621－622.